精神病学 第3-4章 精神障碍的检查与诊断及分类与诊断标准

,第三章,精神障碍的检查与诊断,目录,第一节 精神科医患关系,第二节 精神障碍检查 第三节 精神障碍诊断的原则和思路 第四节 精神科病历书写,重点难点,熟悉,了解,掌握,精神障碍检查及病史采集的内容；精神障碍诊断的原则和思 路。,精神科医患关系的特点；精神检查的技巧。,精神科病历书写的特点；精神科标准化量表的使用。,精神科医患关系,第一节,（一）什么是医患关系 医患关系是一种特殊的人际关系，是医生和患者在围绕寻求与提供医疗服务的过 程中建立起来的，建立这种关系的唯一目的是为了促进患者的健康。,精神病学（第8版）,精神科医患关系,精神科医生本身既是可靠的诊断工具， 也是有效的治疗工具！,精神病学（第8版）,（二）精神科医患关系的重要性 精神科临床诊断的确定在很大程度上依赖完整、真实的病史和全面、有效的精神检查，良好 的的医患关系是获得真实信息的重要基础。 良好的的医患关系有助于患者进入并保持在治疗过程中。 良好的医患关系可以为患者提供一个学习范本，让患者在同医生的交往中学会人际交往的一 般准则，学会与他人沟通，培养信任感。 良好的医患关系，能促进医患之间的相互理解、信任，减少医疗纠纷的发生。,精神科医患关系,精神病学（第8版）,（三）如何建立良好的医患关系 相信医患之间可以建立彼此信任的关系，患者是可以交流、沟通的； 不以医生本人的价值取向评判患者的价值观和生活态度，尊重患者的人格、信仰和文化； 要因时、因人，采用不同的方法建立疾病的因果联系，或做出有意义的解释，充分了解患者 的疾病行为和情绪反应； 在诊断和治疗过程中，以人本主义态度给患者切实的医疗帮助； 理解医患关系是一个动态的关系，医生应根据情况适时做出调整； 医患关系是围绕着疾病的诊疗而形成的，也只应局限于求医和提供医疗帮助的过程，不应发 展任何超出此范围的人际关系。,精神科医患关系,精神障碍检查,第二节,（一）精神检查的目的 获取必要信息以便确立诊断； 从完整的“人”的角度了解患者； 了解患者所处的环境； 形成良好的医患治疗关系； 向患者进行初步的精神卫生知识宣教，让患者了解自己的病情。,精神病学（第8版）,一、精神检查,精神病学（第8版）,（二）精神检查的步骤 1. 开始 面谈检查的开始，精神科医生的首要任务是让就诊者先放松下来。应注意： （1）不受干扰的环境 （2）自我介绍与称谓 如果患者在最初接触时显得迷惑混乱，医生应考虑到患者是否存在焦虑、 意识障碍、智力低下或痴呆的问题。 如果确认患者存在严重的认知功能损害或意识障碍，就应该考虑向知情者 询问病史，同时使用其他方式完成对患者的精神检查。,一、精神检查,精神病学（第8版）,一、精神检查,（二）精神检查的步骤 2. 深入 面谈检查转入实质性内容，了解就诊者的精神状况，目前都存在哪些精神症状， 精神症状的起因和演变等。 应注意： （1）以开放性交谈为主 （2）主导谈话,精神病学（第8版）,一、精神检查,（二）精神检查的步骤 3. 结束 深入交谈时间视问题的复杂性而定， 一般持续2045分钟。在交谈临近结束时， 检查者应该做一个简短的小结，并且要询问患者是否还有未提及的很重要的问题。对 患者的疑问做出解释和保证，如果对患者的进一步治疗有安排，应向患者说明。最后 同患者道别或安排下次就诊的时间。,（三）精神检查的技巧 观察 倾听 提问 非言语沟通 肯定 澄清 代述 重构 鼓励表达 ,精神病学（第8版）,一、精神检查,（四）精神检查的内容 外表与行为 情绪状态 言谈与思维 感知觉 认知功能 自知力,精神病学（第8版）,一、精神检查,（五）特殊情况的精神检查 意识障碍患者 不合作患者,精神病学（第8版）,一、精神检查,病史主要来源于患者和知情者。但患者自述的病史往往不够全面：缺乏对疾病 的认识因而隐瞒事实；由于紧张拘束，遗漏了重要事件；不合作、缄默不语。因此， 向知情者（包括与患者共同生活的亲属，如配偶、父母、子女；与之共同学习和工作 的同学、同事；与之关系密切的朋友、邻里，也包括既往曾为患者诊疗过的医务人员 ）了解情况常常是必要的。同时，医生应该争取与患者家属建立战略联盟，使家属成 为治疗的正性因素。,精神病学（第8版）,二、病史采集,（一）病史采集的内容 一般资料 主诉 现病史 既往史 个人史 家族史,精神病学（第8版）,二、病史采集,（二）病史采集的程序 病史收集的程序，可以因患者具体情况而定。 在一般情况下，医生应首先同患者谈话，其次才是家属，而且同家属交谈前应先 征得患者的同意，使患者感到自己是受尊重的。 同家属谈话时，患者是否在场，可由患者自己决定。 我国精神科医生习惯首先向患者家属或其他知情人采集病史，这可能与我国非自 愿住院患者占绝大多数有关，患者因不愿意住院而对医生采取抵触态度，促使医 生首先向家属或知情人了解病史。,精神病学（第8版）,二、病史采集,（三）病史采集的采信 某个信息用来作为诊断和治疗的依据而予以采用时，可以根据其可采信的程度 来决定是否最终采用。 信息来源全面、明确、无矛盾。 信息来源虽欠全面，但明确且无矛盾。 信息来源不全面、不明确，但高度怀疑其存在。 不同来源的信息相互矛盾。,精神病学（第8版）,二、病史采集,（四）病史采集的方法 与患者晤谈 与家属和知情人晤谈 收集患者的书写材料 复习既往病历记录 ,精神病学（第8版）,二、病史采集,精神病学（第8版）,三、躯体检查,（一）目的和意义 许多躯体疾病会伴发精神症状甚至以精神行为症状作为首发表现，而相当比例 的精神障碍患者也同时伴有躯体疾病，应对患者进行全面的躯体及神经系统检查。 （二）内容 重点是血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征，还包括自主神经功能紊乱症状、 躯体外伤疤痕（特别要注意自伤自杀的痕迹）、甲状腺、水肿征象等。,精神病学（第8版）,四、标准化量表,（一）智力测验 韦氏成人智力量表（Wechsler Adult Intelligence Scale，WAIS）,（二）人格测验 明尼苏达多相个性调查表（Minnesota Multiphasic Personality Inventory，MMPI）,精神病学（第8版）,（三）精神症状评定量表 阳性与阴性症状量表（Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS） 汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD） 汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA） 药物副反应量表（Treatment Emergent Symptom Scale，TESS） 简明精神状况量表（Mini-Mental State Examination，MMSE） 患者健康问卷抑郁自评量表（Patient Health Questionair-9，PHQ-9）,四、标准化量表,精神病学（第8版）,五、实验室检查,（一）常规检查 （二）毒理学检查 （三）血药浓度监测,精神病学（第8版）,六、特殊检查,（一）脑电图 （二）头颅CT及MRI,精神障碍诊断的原则和思路,第三节,（一）症状学诊断 （二）等级诊断 （三）共病诊断,精神病学（第8版）,一、诊断原则,（一）SSD诊断 首先确认症状（symptoms，S） 然后从症状构筑综合症（syndrome，S） 由综合症引出各种可能的疾病学诊断（hypothesis diagnoses，D1） 通过鉴别和排除假设诊断（differentiated diagnoses，D2） 最终做出疾病分类学诊断（nosology diagnosis，D3）,精神病学（第8版）,二、诊断思路,精神病学（第8版）,（二）多轴诊断 DSM-的五轴诊断观点： 轴I：临床综合征，或可能的临床焦点问题。一般情况下是主要诊断。 轴：人格障碍、精神发育迟滞。侧重于病前人格和智力发育方面的问题。 轴：一般躯体状况。躯体疾病的诊断对于精神障碍的处理具有重要意义，而且经常成 为临床风险评估的重要内容。 轴：心理、社会、环境影响因素。根据一般正常人在类似情况下的体验来进行评估。 轴：目前和过去1年内的社会功能大体评估。对康复计划和预后估计具有指导意义。 轴I至轴都可以作为临床的主要诊断，轴和轴作为补充资料。,二、诊断思路,DSMIV临床定式访谈（Structured Clinical Interview for DSM-IV，axis I， Patient Version，SCID-I/P SCID）、 简明国际神经精神访谈（the MINI-International Neuropsychiatric Interview， MINI） 复合性国际诊断交谈表（Composite International Diagnostic Interview，CIDI）,精神病学（第8版）,三、标准化诊断性精神检查工具,精神科病历书写,第四节,客观 目的性 全面 细致,精神病学（第8版）,精神科病历书写,本章小结,发现与识别症状与体征即是临床检查，根据检查结果做出疾病学 推断，就是诊断过程。这也是临床检查与诊断学的基本内容。精神科 的检查和诊断与其他临床学科并无本质区别，它同样是一门实践技能， 需要在有经验的临床医生督导下，经过不断练习才能掌握。,第四章,精神障碍分类与诊断标准,目录,第一节 精神障碍分类,第二节 精神障碍诊断标准,重点难点,熟悉,了解,掌握,精神障碍的分类原则和诊断标准的基本概念及意义。,ICD-11和DSM-5包含的主要疾病。,国际精神障碍分类系统及美国现行的精神障碍分类系统及 ICD-11精神与行为障碍的类别目录。,精神障碍分类,第一节,精神病学（第8版）,一、概述,（一）精神障碍分类的目的 疾病分类学的目的是把种类繁多的不同疾病按各自的特点和从属关系，划分为类、种、型， 并归成系统。 为诊断、鉴别诊断、治疗及临床研究提供参照依据。 （二）精神障碍分类的意义 精神障碍分类的意义在于：有利于制订治疗方案，预测疗效和预后，探索病因，收集科研 资料。,精神病学（第8版）,一、概述,（三）精神障碍分类的原则 病因、病理生理学分类原则 病因、病理生理学分类与诊断是根据疾病的病因和（或）病理改变建立诊断。此种分类有 利于病因治疗。 症状学分类原则 症状学分类是根据共同症状或综合征建立诊断，症状或综合征发生改变时，临床诊断会作 相应改变。此种分类有利于对症治疗。,精神病学（第8版）,一、概述,（三）精神障碍分类的原则 从目前情况看， 影响最大的精神疾病两大分类系统，世界卫生组织（WHO）的国际 疾病分类第11版（ICD-11）与美国的精神障碍诊断与统计手册第5版（DSM-5），主要按 照症状学分类原则，兼顾可能病因学、病理生理特征进行分类。,精神病学（第8版）,一、概述,（三）精神障碍分类的原则 病因、病理生理学分类与症状学分类的比较,精神病学（第8版）,二、常用的精神障碍分类系统,（一）疾病及有关保健问题的国际分类（ICD系统） 1. ICD-11的修订、维护及使用 ICD是世界卫生组织编写的疾病及有关保健问题的国际分类（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems）英文书名的缩写，简称国际分类。 由WHO颁布了国际疾病分类第6版（ICD-6），首次包括精神障碍分类。 读者可以通过三种方式，即ICD纸质版、在线工具和本地软件使用ICD-11，提供了更便捷， 更高效的使用体验。,精神病学（第8版）,二、常用的精