精神病学 第三章 精神障碍的检查与诊断
,第三章,精神障碍的检查与诊断,第一节 精神科医患关系,第二节 精神障碍检查,第三节 精神障碍诊断的原则和思路,第四节 精神科病历书写,重点难点,精神障碍检查及病史采集的内容；精神障碍诊断的原则和思路。,精神科医患关系的特点；精神检查的技巧。,精神科病历书写的特点；精神科标准化量表的使用。,精神科医患关系,第一节,（一）什么是医患关系,医患关系是一种特殊的人际关系，是医生和患者在围绕寻求与提供医疗服务的过程中建立起来的，建立这种关系的唯一目的是为了促进患者的健康。,精神病学（第8版）,精神科医患关系,精神科医生本身既是可靠的诊断工具， 也是有效的治疗工具！,精神病学（第8版）,（二）精神科医患关系的重要性,精神科临床诊断的确定在很大程度上依赖完整、真实的病史和全面、有效的精神检查，良好的的医患关系是获得真实信息的重要基础 。 良好的的医患关系有助于患者进入并保持在治疗过程中。 良好的医患关系可以为患者提供一个学习范本，让患者在同医生的交往中学会人际交往的一般准则，学会与他人沟通，培养信任感。 良好的医患关系，能促进医患之间的相互理解、信任，减少医疗纠纷的发生。,精神科医患关系,精神病学（第8版）,（三）如何建立良好的医患关系,相信医患之间可以建立彼此信任的关系，患者是可以交流、沟通的； 不以医生本人的价值取向评判患者的价值观和生活态度，尊重患者的人格、信仰和文化； 要因时、因人，采用不同的方法建立疾病的因果联系，或做出有意义的解释，充分了解患者的疾病行为和情绪反应； 在诊断和治疗过程中，以人本主义态度给患者切实的医疗帮助； 理解医患关系是一个动态的关系，医生应根据情况适时做出调整； 医患关系是围绕着疾病的诊疗而形成的，也只应局限于求医和提供医疗帮助的过程，不应发展任何超出此范围的人际关系。,精神科医患关系,精神障碍检查,第二节,（一）精神检查的目的,获取必要信息以便确立诊断； 从完整的“人”的角度了解患者； 了解患者所处的环境； 形成良好的医患治疗关系； 向患者进行初步的精神卫生知识宣教，让患者了解自己的病情。,精神病学（第8版）,一、精神检查,1. 开始 面谈检查的开始，精神科医生的首要任务是让就诊者先放松下来。应注意： （1）不受干扰的环境 （2）自我介绍与称谓,（二）精神检查的步骤,精神病学（第8版）,如果患者在最初接触时显得迷惑混乱，医生应考虑到患者是否存在焦虑、意识障碍、智力低下或痴呆的问题。 如果确认患者存在严重的认知功能损害或意识障碍，就应该考虑向知情者询问病史，同时使用其他方式完成对患者的精神检查。,一、精神检查,精神病学（第8版）,2. 深入 面谈检查转入实质性内容，了解就诊者的精神状况，目前都存在哪些精神症状，精神症状的起因和演变等。 应注意： （1）以开放性交谈为主 （2）主导谈话,一、精神检查,（二）精神检查的步骤,精神病学（第8版）,3. 结束 深入交谈时间视问题的复杂性而定， 一般持续2045分钟。在交谈临近结束时，检查者应该做一个简短的小结，并且要询问患者是否还有未提及的很重要的问题。对患者的疑问做出解释和保证，如果对患者的进一步治疗有安排，应向患者说明。最后同患者道别或安排下次就诊的时间。,一、精神检查,（二）精神检查的步骤,1. 观察 2. 倾听 3. 提问 4. 非言语沟通 5. 肯定 6. 澄清 7. 代述 8. 重构 9. 鼓励表达 ,（三）精神检查的技巧,精神病学（第8版）,一、精神检查,1. 外表与行为 2. 情绪状态 3. 言谈与思维 4. 感知觉 5. 认知功能 6. 自知力,（四）精神检查的内容,精神病学（第8版）,一、精神检查,1. 意识障碍患者 2. 不合作患者,（五）特殊情况的精神检查,精神病学（第8版）,一、精神检查,病史主要来源于患者和知情者。但患者自述的病史往往不够全面：缺乏对疾病的认识因而隐瞒事实；由于紧张拘束，遗漏了重要事件；不合作、缄默不语。因此，向知情者（包括与患者共同生活的亲属，如配偶、父母、子女；与之共同学习和工作的同学、同事；与之关系密切的朋友、邻里，也包括既往曾为患者诊疗过的医务人员）了解情况常常是必要的。同时，医生应该争取与患者家属建立战略联盟，使家属成为治疗的正性因素。,精神病学（第8版）,二、病史采集,1. 一般资料 2. 主诉 3. 现病史 4. 既往史 5. 个人史 6. 家族史,（一）病史采集的内容,精神病学（第8版）,二、病史采集,病史收集的程序，可以因患者具体情况而定。 在一般情况下，医生应首先同患者谈话，其次才是家属，而且同家属交谈前应先征得患者的同意，使患者感到自己是受尊重的。 同家属谈话时，患者是否在场，可由患者自己决定。 我国精神科医生习惯首先向患者家属或其他知情人采集病史，这可能与我国非自愿住院患者占绝大多数有关，患者因不愿意住院而对医生采取抵触态度，促使医生首先向家属或知情人了解病史。,（二）病史采集的程序,精神病学（第8版）,二、病史采集,某个信息用来作为诊断和治疗的依据而予以采用时，可以根据其可采信的程度来决定是否最终采用。 1. 信息来源全面、明确、无矛盾。 2. 信息来源虽欠全面，但明确且无矛盾。 3. 信息来源不全面、不明确，但高度怀疑其存在。 4. 不同来源的信息相互矛盾。,（三）病史采集的采信,精神病学（第8版）,二、病史采集,1. 与患者晤谈 2. 与家属和知情人晤谈 3. 收集患者的书写材料 4. 复习既往病历记录 ,（四）病史采集的方法,精神病学（第8版）,二、病史采集,精神病学（第8版）,三、躯体检查,（一）目的和意义,许多躯体疾病会伴发精神症状甚至以精神行为症状作为首发表现，而相当比例的精神障碍患者也同时伴有躯体疾病，应对患者进行全面的躯体及神经系统检查。,（二）内容,重点是血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征，还包括自主神经功能紊乱症状、躯体外伤疤痕（特别要注意自伤自杀的痕迹）、甲状腺、水肿征象等。,精神病学（第8版）,四、标准化量表,（一）智力测验,韦氏成人智力量表（Wechsler Adult Intelligence Scale，WAIS）,（二）人格测验,明尼苏达多相个性调查表（Minnesota Multiphasic Personality Inventory，MMPI）,精神病学（第8版）,（三）精神症状评定量表,1. 阳性与阴性症状量表（Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS） 2. 汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD） 3. 汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA） 4. 药物副反应量表（Treatment Emergent Symptom Scale，TESS） 5. 简明精神状况量表（Mini-Mental State Examination，MMSE） 6. 患者健康问卷抑郁自评量表（Patient Health Questionair-9，PHQ-9）,四、标准化量表,精神病学（第8版）,五、实验室检查,（一）常规检查 （二）毒理学检查 （三）血药浓度监测,精神病学（第8版）,六、特殊检查,（一）脑电图,（二）头颅CT及MRI,精神障碍诊断的原则和思路,第三节,（一）症状学诊断 （二）等级诊断 （三）共病诊断,精神病学（第8版）,一、诊断原则,（一）SSD诊断,首先确认症状（symptoms，S） 然后从症状构筑综合症（syndrome，S） 由综合症引出各种可能的疾病学诊断（hypothesis diagnoses，D1） 通过鉴别和排除假设诊断（differentiated diagnoses，D2） 最终做出疾病分类学诊断（nosology diagnosis，D3）,精神病学（第8版）,二、诊断思路,精神病学（第8版）,（二）多轴诊断,DSM-的五轴诊断观点： 轴I：临床综合征，或可能的临床焦点问题。一般情况下是主要诊断。 轴：人格障碍、精神发育迟滞。侧重于病前人格和智力发育方面的问题。 轴：一般躯体状况。躯体疾病的诊断对于精神障碍的处理具有重要意义，而且经常成为临床风险评估的重要内容。 轴：心理、社会、环境影响因素。根据一般正常人在类似情况下的体验来进行评估。 轴：目前和过去1年内的社会功能大体评估。对康复计划和预后估计具有指导意义。 轴I至轴都可以作为临床的主要诊断，轴和轴作为补充资料。,二、诊断思路,DSMIV临床定式访谈（Structured Clinical Interview for DSM-IV，axis I， Patient Version，SCID-I/P SCID）、 简明国际神经精神访谈（the MINI-International Neuropsychiatric Interview， MINI） 复合性国际诊断交谈表（Composite International Diagnostic Interview，CIDI）,精神病学（第8版）,三、标准化诊断性精神检查工具,精神科病历书写,第四节,客观 目的性 全面 细致,精神病学（第8版）,精神科病历书写,发现与识别症状与体征即是临床检查，根据检查结果做出疾病学推断，就是诊断过程。这也是临床检查与诊断学的基本内容。精神科的检查和诊断与其他临床学科并无本质区别，它同样是一门实践技能，需要在有经验的临床医生督导下，经过不断练习才能掌握。,
