儿科学-第15-17章 内分泌疾病、遗传性疾病及儿童急救

第十五章,内分泌疾病,目录,第一节儿童内分泌系统概述,第二节生长激素缺乏症 第三节中枢性尿崩症 第四节性早熟 第五节先天性甲状腺功能减退症 第六节先天性肾上腺皮质增生症 第七节儿童糖尿病,重点难点,熟悉,了解,掌握,先天性甲状腺功能减低症的病因、临床表现（特别是新生儿期与婴 儿期的早期表现及典型表现）、诊断鉴别诊断、治疗以及新生儿筛 查的方法和意义。,熟悉生长激素缺乏症、中枢性尿崩症、性早熟、先天性肾上腺皮质 增生症、儿童糖尿病的定义、临床表现以及诊断鉴别诊断 熟悉性早熟的分类 熟悉失盐型先天性肾上腺皮质增生症的临床表现 熟悉儿童1型糖尿病的诊断标准以及糖尿病酮症酸中毒的抢救流程,了解生长激素刺激试验的意义 了解中枢性性早熟的诊断流程 了解先天性肾上腺皮质增生症的生化途径 了解胰岛素的种类及儿童1型糖尿病治疗方案,儿科学（第9版）,儿童内分泌系统概述,第一节,人体内分泌系统,儿科学（第9版）,下丘脑-垂体-生长轴,下丘脑-垂体-甲状腺轴,下丘脑-垂体-肾上腺轴,下丘脑-垂体-性腺轴,儿科学（第9版）,生长激素缺乏症,第二节,一、定义 生长激素缺乏症（growth hormone deficiency，GHD）是由于 腺垂体合成和分泌生长激素（growth hormone，GH）部分或 完全缺乏，或由于GH分子结构异常等所致的生长发育障碍性 疾病 患儿身高处于同年龄、同性别正常健康儿童生长曲线第3百分 位以下或低于平均数减两个标准差，符合矮身材（short stature） 标准,儿科学（第9版）,二、生长激素的合成、分泌和功能,儿科学（第9版）,儿科学（第9版）,三、病因,（一）原发性 下丘脑-垂体功能障碍 （1）垂体发育异常 （2）下丘脑功能缺陷 （3）神经递质-神经功能途径缺陷 遗传性生长激素缺乏（HGHD） （1）单纯性生长激素缺乏症（IGHD） （2）多种垂体激素缺乏症（MPHD） （3）GH分子结构异常、GH受体缺陷 IGF受体缺陷,（二）继发性 多为器质性。常继发于下丘脑、垂体或其他 颅内肿瘤、感染、细胞浸润、放射性损伤或 头颅创伤等 （三）暂时性 体质性生长及青春期延迟、社会心理性生长抑 制、原发性甲状腺功能减退等可造成暂时性GH分 泌功能低下，在外界不良因素消除或原发疾病治 疗后即可恢复正常,出生时身长及体重正常 1岁以后出现生长速度缓慢，身高年增长速度<5cm 身高低于同年龄、同性别正常健康儿童生长曲线第3百分数以下或低于平均数减两个标准差， 呈匀称性身材矮小 头颅呈圆形，面容幼稚，皮肤细腻，头发纤细 下颌及颏部发育不良，牙齿萌出延迟且排列不整齐 骨骼发育落后，骨龄落后于实际年龄2岁以上 智能发育正常,四、临床表现,儿科学（第9版）,五、实验室检查,儿科学（第9版）,（一）生长激素刺激试验 生理性激发试验：睡眠试验、运动试验 药物性激发试验 （二）其他检查 IGF-1和IGFBP3的测定 血24小时GH分泌谱测定 X线检查（骨龄测定） 头颅（垂体）MRI检查 其他内分泌检查 染色体核型分析,生长激素分泌功能试验,儿科学（第9版）,GH峰值10g/L：正常；510g/L：GH部分缺乏；5g/L：GH完全缺乏 必须两种以上药物刺激试验结果都不正常时，才可确诊为生长激素缺乏症,诊断依据 匀称性身材矮小，身高落后于同年龄、同性别正常儿童生长曲线的第3百分位数以下（或低于 平均数减两个标准差） 生长缓慢，年生长速率5cm 骨龄落后于实际年龄2岁以上 两种药物激发试验均示GH峰值低下（10g/L） 智能正常 排除其他影响生长的疾病,六、诊断,儿科学（第9版）,家族性矮身材 体质性生长及青春期延迟 特发性矮身材（idiopathic short stature，ISS） 先天性卵巢发育不全综合征（Turner综合征） Noonan综合征 先天性甲状腺功能减退症 骨骼发育障碍 其他内分泌代谢病：先天性肾上腺皮质增生症、性早熟、皮质醇增多症、黏多糖病、糖原贮积症等,七、鉴别诊断,儿科学（第9版）,八、治疗,儿科学（第9版）,（一）生长激素 基因重组人生长激素（rhGH）0.1U/kg，每晚睡前皮下注射1次 促生长治疗应持续至骨骺闭合为止 治疗过程中注意有效性和安全性监测：甲状腺功能、血糖/胰岛素、IGF-1、肾上腺皮质功能等 rhGH治疗副作用：暂时性视乳头水肿、颅内高压、股骨头骺部滑出等 对恶性肿瘤、严重糖尿病患儿不建议用rhGH治疗 （二）性激素治疗 对伴有性腺轴功能障碍的患儿，骨龄达12岁时，可开始用性激素治疗,中枢性尿崩症,第三节,儿科学（第9版）,一、概述 尿崩症（diabetes insipidus，DI）是由于患儿完全或部分丧失尿液浓缩功能，以多饮、 多尿、尿比重低为特点的临床综合征 造成尿崩症的原因很多，其中较多见的是由于抗利尿激素（antidiuretic hormone， ADH）（又名精氨酸加压素，arginine vasopressin，AVP）分泌或释放不足引起，称 中枢性尿崩症,血管升压素的作用与分泌的调节,儿科学（第9版）,AVP的生理作用： 1.促进肾远曲小管及集合管对水重吸收 2.收缩血管平滑肌，升高血压 AVP的调控： 1.渗透压感受器（下丘脑） 2.容量感受器（心房壁） 3.压力感受器（颈A窦、主A弓）,二、病因,儿科学（第9版）,中 枢 性 尿 崩 症,器质性 （继发性）,肿瘤,颅内肿瘤占1/3以上： 颅咽管瘤、视神经胶质瘤、松果体瘤等,损伤,颅脑外伤、产伤、手术损伤下丘脑或垂体,感染,其他,颅内感染、弓形虫病、放线菌病等,朗格汉斯细胞组织细胞增生症、白血病细胞浸润等,特发性,下丘脑视上核或室旁核神经元发育不全或退行性变,遗传性,编码AVP的基因或编码运载蛋白II的基因突变所致,有家族史，常染色体显性或隐形遗传,Wolfram综合征（DIDMOAD综合征）：,尿崩症、糖尿病、视神经萎缩、耳聋,（一）基本表现 烦渴、多饮、多尿，常急性起病 饮水可多达3000ml/m2，每日尿量可达410L，固定低比重尿，夜尿增多，可遗尿 婴幼儿哭闹不安，喂水不足可发生低热、脱水甚至休克，脑损伤 儿童可影响学习和睡眠，出现少汗、皮肤干燥苍白、精神不振、食欲低下、体重不增、生长缓慢等 （二）伴随病症状（原发病症状） 肿瘤压迫症状 损伤后症状 垂体前叶功能减退症状,三、临床表现,儿科学（第9版）,1.尿液检查：尿量可达410L/d，比重<1.005，尿渗透压<200mmol/L 2.血生化检查：电解质一般正常，血渗透压正常或偏高 3.禁水试验 4.加压素试验 5.血浆AVP测定 6.影像学检查：头颅X线片、CT或MRI检查，排除颅内肿瘤，明确病因,四、实验室检查,儿科学（第9版）,禁水方法 结束禁水试验的提示 尿渗透压800mmol/L 体重下降达5% 相邻2次尿渗透压之差连续2次20mmHg或体位性低血压,儿科学（第9版）,禁水/加压素试验 试验前夜78时开始禁食水（病情重者视尿量定禁水时间） 试验前排空膀胱，测体重，BP，采血测血钠及渗透压 禁水后每小时留尿测尿量、尿渗透压（或尿比重），同时测体重、BP、T 严密观察，直至出现下列情况之一即再次采血测渗透压及血钠， 并进行加压素试验或终止禁水试验 加压素试验 禁水试验结束后，皮下注射垂体后叶素5u （或精氨酸加压素0.1u/kg） 0.51小时留尿一次，共23次，测定尿渗透压,垂体柄阻断综合征MRI 垂体前叶变薄，垂体后叶高信号异位，垂体柄未显示,颅咽管瘤MRI,儿科学（第9版）,五、诊断和鉴别诊断 中枢性尿崩症需与其他原因引起的多饮、多尿相鉴别 高渗性利尿：如糖尿病、肾小管酸中毒等 高钙血症：见于维生素D中毒、甲状旁腺功能亢进症等 低钾血症：见于原发性醛固酮增多症、慢性腹泻、Bartter综合征等 继发性肾性多尿：慢性肾炎、慢性肾盂肾炎等导致慢性肾功能减退时 原发性肾性尿崩症：X连锁或常染色体显性遗传，禁水、加压素试验均不能提高尿渗透压 精神性烦渴：有精神因素，渐进性起病，多饮多尿逐渐加重，夜间饮水少，禁水试验后尿渗透压增高,儿科学（第9版）,六、治疗,（一）病因治疗 继发性尿崩症必须针对原发病治疗 特发性中枢性尿崩症应检查有无垂体其他激素缺乏 （二）药物治疗 1.去氨加压素（DDAVP） 口服片剂（弥凝）：50100g/次，每日12次 喷鼻剂：100g/ml，0.050.15ml/d，每日12次鼻腔滴入 2.鞣酸加压素（长效尿崩停）：0.10.2ml/次，深部肌注,儿科学（第9版）,性 早 熟,第四节,儿科学（第9版）,一、定义,性早熟（sexual precocity，或称precocious puberty）是指女孩8岁、男孩9岁以前呈现第二性征 近年研究显示，儿童青春发育时间有提前趋势，我国目前仍沿用以往的标准 正常青春发育,女孩,1012岁开始 乳房发育，阴毛、外生殖器的改变，月经 来潮、腋毛生长 约需1.56年，平均4年,男孩,1214岁开始 睾丸容积增大，阴茎增长增粗，阴毛、腋毛 生长及声音低沉、胡须出现 需5年以上,儿科学（第9版）,二、青春发育的神经内分泌调控,婴儿期-青春前期 负反馈敏感，GnRH分泌量少 接近青春期 负反馈敏感性下降，GnRH分泌增加,下丘脑-垂体-性腺轴,性发育过程的分期（Tanner）,儿科学（第9版）,儿科学（第9版）,Prader睾丸计,Tanner分期示意图,儿科学（第9版）,二、病因和分类,（一）中枢性性早熟（GnRH依赖性、真性、完全性） 特发性性早熟 继发性性早熟 肿瘤或占位性病变 中枢神经系统感染 获得性损伤 先天发育异常 其他 未经治疗的原发性甲状腺功能减低症,（二）外周性性早熟（非GnRH依赖性、假性） 性腺肿瘤 肾上腺疾病 外源性：含雌激素药物、食物、化妆品等 其他：McCune-Albright综合征 （三）不完全性性早熟（部分性性早熟） 单纯性乳房早发育 单纯性阴毛早现 单纯性早初潮,儿科学（第9版）,三、临床表现,女性：乳房发育-阴毛、外生殖器发育-月经、腋毛 男性：睾丸体积增大-阴茎增长增粗，阴毛、腋毛生长及声音低沉、胡须出现 第二性征出现时，儿童身高体重增长加速 中枢性性早熟发育过程遵循上述规律，但骨骼过快增长，骨骺融合过早，成年终身高矮小 外周性性早熟发育过程与上述规律迥异 肿瘤引起者可能后期才出现颅内症状,儿科学（第9版）,中枢性性早熟 1岁8个月男孩，颅内肿瘤致面部痤疮 阴茎增粗（约6cm）、阴囊色素沉着、睾丸发育（容积约8ml）,外周性性早熟 患儿乳头、乳晕色泽较深,儿科学（第9版）,四、辅助检查, GnRH刺激试验,静脉注射GnRH 2.5g/kg（最大100g），于注射前和注射后30、60、90及120分钟分别采,血测定血清LH和FSH，LH峰值5U/L或LH/FSH峰值0.61.0，提示性腺轴功能已经启动 骨龄测定左手腕X线片骨龄实际年龄 B超检查女孩卵巢、子宫的发育情况；男孩睾丸、肾上腺皮质等部位 CT或MRI检查怀疑颅内肿瘤或肾上腺疾病所致者 其他检查甲状腺功能、肾上腺皮质功能等,儿科学（第9版）,五、诊断与鉴别诊断,病因？,是否为性早熟？中枢性？外周性？ 女孩特发性性早熟注意鉴别 单纯乳房早发育 外周性性早熟 McCune-Albright综合征 原发性甲状腺功能减退伴性早熟,McCune-Albright综合征患儿咖啡斑、骨纤维囊性变,儿科学（第9版）,六、治疗,（一）病因治疗 肿瘤：手术切除、化疗、放疗 甲状腺功能减低：甲状腺素制剂 先天性肾上腺皮质增生症：肾上腺皮质激素 （二）药物治疗：GnRHa（促性腺激素释