急性胃穿孔的诊断与治疗
急性胃穿孔的诊断与治疗摘要：目的：对急性胃穿孔的临床表现，诊断以及治疗方法进行探讨。方法：选取本院于2008年6月2011年12月收治的45例急性胃穿孔患者，对其发病史，发病原因，诊断及治疗方式，术后并发症及护理进行回顾性分析。 结果：所选病患中，1例由于急性胃穿孔休克，术后并发肺部感染引起脏器功能衰竭而死亡。治愈44例，治愈率97.8%；其中12例发生术后并发症。结论：导致胃穿孔的主因是胃溃疡，在诊治过程中，需要对患者的临床表现及体征进行准确判断，选择合适的治疗方式，并密切注意患者术后的恢复情况，降低术后并发症的发生率。关键词：胃穿孔 急性 并发症引起急性胃穿孔的原因有很多，最常见普遍的诱因是胃溃疡。胃穿孔发病快，致死率高，是外科最常见的急腹症。早期的诊断与治疗是降低其感染率、死亡率的关键。本文将对此进行探讨。1. 资料与方法1.1一般资料：本组选取的45例急性胃穿孔患者中，男性32例，女性13例，年龄为 28 72岁，平均年龄46.8岁。其中空腹穿孔32例，饱腹穿孔13例。就诊时发病时间7h72h，平均时间 48h。45例患者中，有胃溃疡病史者35例，临床确诊溃疡性穿孔42例，癌性穿孔2例，外伤性穿孔1例，穿孔并发出血者8例。1.2临床表现：休克症状者3例，恶心呕吐者38例，腹胀便秘者13例，上腹部触痛为主者20例，右下腹部触痛为主者12例，上腹部剧烈疼痛者13例，36例发现膈下游离气体。1.3治疗方法：空腹穿孔患者中，8例患者行保守治疗，采取禁食，肠胃持续性减压，调整体位，给予静脉营养支持及抗生素抗感染。其中1例在保守治疗后5h腹膜炎症加重，转手术治疗。34例患者行穿孔修补术治疗。3例患者在家属同意下，行胃大部切除术。2. 结果本组治疗中，1例患者由于术前处于深度休克状态，有反复胃溃疡病史，在行胃大部切除术后1h内，并发肺部感染引发脏器功能衰竭死亡。8例患者由于穿孔小，穿孔时间<12h，腹部穿刺阳性，其中7例在经保守治疗后痊愈，1例保守治疗后由于腹膜炎症加重，转手术治疗，行穿孔修补术。本组治疗后，12例发生术后并发症，其中肺部感染5例，腹腔感染6例，切口感染1例。3. 讨论3.1临床诊断急性胃穿孔患者通常表现为腹部剧痛难忍，穿孔后胃内的胃液，食物等液体会流入腹腔，引起持续腹痛，强烈的刺激容易导致化学性腹膜炎，更严重者会导致患者休克，穿孔6h内如得不到及时处理，会引起合并细菌感染，导致化脓性腹膜炎。因此，早期的诊断及及时治疗，对急性胃穿孔的治疗效果起着决定性作用。从本组的诊治结果来看，胃溃疡病史是诱发急性胃穿孔的主因。在临床中，消化性溃疡胃穿孔病患常伴胃溃疡病史，本组中78%（35/45）的患者就伴有胃溃疡病史。而由于胃溃疡病程长且易多次反复发作，胃溃疡患者对胃部的不适感都有着较强的耐受力，因此在诊断时，要对患者病史进行详细了解，譬如是否会感到胃反酸、胃暖气等；服用碱性药物是否会减缓疼痛；是否觉得心窝处有烧灼样痛感等，以对患者的病情程度进行判断。胃穿孔患者临床上明显的表现有恶心，反酸，暖气，腹部剧痛、局限性压痛、反跳痛等，穿孔的瞬间上腹呈刀割样剧痛，并放射至肩部且扩展至全腹。患者腹部肌肉呈“板状腹”，按压无弹性，按压疼痛。叩诊可诊断出“气腹症”，说明胃内的空气已经进入到腹部。患者四肢发凉、心慌气短、血压下降，经X线检查显示有膈下游离其他，腹部穿刺结果呈阳性。由于腹腔气体少，立位腹部平片无法发现膈下游气体者，需进一步行腹部穿刺、穿刺液行镜下涂片以及B超来进一步确诊。3.2治疗方式的选择临床上对于胃穿孔的治疗主要有三种：保守性治疗，单纯穿孔修补术以及胃切除手术。保守性治疗是通过调整患者体位，将渗出液限制在腹腔之内，并给予肠外营养支持及抗生素抗感染，促进穿孔部位形成肉芽组织，填补穿孔。本组中有8例患者行保守治疗，7例治愈（87.5%），1例由保守治疗转修补手术治疗。保守治疗可使患者避免了一次手术，且并发症少，可以节省患者的住院时间及费用，但其也存在缺点，一旦治疗失败后，再转手术治疗会增加并发症的发生几率及死亡率，且无法辨别癌症穿孔，因此必须掌握好适应症。对于穿孔时间短，孔径短，年纪轻，且不伴随出血，幽门阻塞的患者可考虑。本组的8例患者，年龄在2840岁之间，平均年龄33.3岁，穿孔时间均<12h，疼痛局限。保守治疗后需密切注意患者病情的变化，一旦出血腹痛加剧，腹痛范围扩大，需及时转做手术治疗。单纯穿孔修补术的有点是手术操作简单、术中创伤轻、麻醉时间短、术后恢复快，由于损伤轻，干扰小，也避免了伤口裂口引起的腹壁感染等传统并发症。本组中34例行穿孔修补术，具体手术方式为：通过腔镜探查腹腔内情况并清理脓性渗液（对于胃内容物较多者用吸引器伸入胃腔吸尽胃液），找到穿孔部位，在距穿孔边缘5mm处的胃壁，由穿孔的两侧向中心缝合，覆盖并修补穿孔部位。胃大部切除术的特点是手术时间持续长，且修补术更复杂，其优点在于一次切除术可以有效防止由于溃疡部位未切除而引起的再穿孔、狭窄梗阻或者癌变，对于溃疡反复发作，病情急且需要及时治疗的患者，可采取胃大部切除术，本组中3例患者在经家属同意后，行胃大部切除术，1例由于并发肺部感染引发脏器功能衰竭死亡，2例术后恢复良好。参考文献：【1】岑中权胃十二指肠溃疡穿孔临床分析J现代临床普通外科，2004，5：15【2】胡鸿宇.胃肠穿孔早期急诊诊断方法临床价值分析J. 现代中西医结合杂志，2008，17（13）:2012-2013.【3】卓依洪急性胃穿孔100倒手术分析J中外医疗，2010，2:5657
