妇产科学-第四章 妊娠生理

,第四章,妊娠生理 gestational physiology,重点难点,第一节 受精及受精卵发育、输送与着床,第二节 胚胎、胎儿发育特征及胎儿生理特点,第三节 胎儿附属物的形成与功能,第四节 妊娠期母体的变化,受精及受精卵发育、输送与着床,第一节,妇产科学（第9版）,一、受精卵形成,妊娠（pregnancy）是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程，开始于成熟卵子受精，终止于胎儿及其附属物自母体排出。 获能精子与次级卵母细胞相遇于输卵管，结合形成受精卵（zygote）。 精子获能需7小时左右。 受精后72小时分裂为16个细胞的实心胚桑葚胚。 早期囊胚在受精后第4日进入宫腔。 受精后第56日早期囊胚透明带消失，体积增大，形成晚期囊胚。,妇产科学（第9版）,受精卵着床必备条件,透明带消失。 囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞。 囊胚和子宫内膜同步发育且功能协调。 孕妇体内有足够数量的雌激素和孕酮。,二、受精卵着床（implantation）,受精 67 天后胚胎植入子宫内膜的过程。 着床经过定位、粘附和侵入3 个过程。,胚胎、胎儿发育特征及胎儿生理特点,第二节,一、胚胎、胎儿发育特征,4 周末：可辨认胚盘与体蒂。 8 周末：胚胎初具人形，心脏形成。 12 周末：胎儿身长约 9cm，顶臀长 67cm，外生殖器可初辨性别。,妇产科学（第9版）,4周末,8周末,12周末,16 周末：胎儿身长约 16cm，体重约110g，可确认胎儿性别，胎儿开始出现呼吸运动。 部分孕妇可自觉胎动。 20 周末：胎儿身长约 25cm，体重约 320g，胎儿运动明显增加。 24 周末：胎儿身长约 30cm，体重约 630g，出生后可有呼吸，但生存力极差。,妇产科学（第9版）,16周末,20周末,24周末,一、胚胎、胎儿发育特征,妇产科学（第9版）,28 周末：胎儿身长约 35cm，体重约 1000g，出生后可存活，但易患特发性呼吸窘迫综合征。 32 周末：胎儿身长约 40cm，体重约 1700g，出生后注意护理可存活。,28周末,32周末,一、胚胎、胎儿发育特征,妇产科学（第9版）,36 周末：胎儿身长约 45cm，体重 2500g，出生后能啼哭及吸吮，生活力良好。 40 周末：胎儿身长约 50cm，体重 3400g，出生后哭声响亮，吸吮能力强，能很好存活。,40周末,36周末,一、胚胎、胎儿发育特征,妇产科学（第9版）,1. 胎儿血液循环特点,脐静脉血氧含量高、营养丰富，脐动脉血反之。 胎儿体内无纯动脉血，是动静脉混合血。 肺循环阻力高：右心房血液经卵圆孔 - 左心房 肺动脉血液经动脉导管 - 主动脉,二、胎儿生理特点,（一） 循环系统,妇产科学（第9版）,二、胎儿生理特点,2. 新生儿血液循环特点,胎盘脐带循环中断，出现自主呼吸，肺循环建立，循环阻力降低； 左心房压力增高，卵圆孔多在生后 6 个月完全关闭； 动脉导管出生后 23 个月完全闭锁为动脉韧带。,妇产科学（第9版）,（二） 血液系统,红细胞生成 受精后第 3 周卵黄囊开始造血，随后肝、骨髓、脾逐渐具有造血功能。 胎儿红细胞的生命周期短，约 90 天。 血红蛋白生成 妊娠前半期均为胎儿血红蛋白，至妊娠最后 46 周，成人血红蛋白增多。 白细胞生成 妊娠 8 周以后，胎儿血循环出现粒细胞。妊娠 12 周，胸腺、脾产生淋巴细胞。,妇产科学（第9版）,（三） 呼吸系统,胎儿呼吸功能由胎盘完成， 但胎儿已具备呼吸道、肺循环及呼吸肌。 肺泡 型细胞分泌表面活性物质，降低肺泡表面张力。,（四） 神经系统,胎儿大脑随妊娠进展逐渐发育长大；胚胎期脊髓已长满椎管。 妊娠 6 个月脑脊髓和脑干神经根的髓鞘开始形成，但主要发生在出生后 1 年内。 妊娠 2426 周胎儿已能听见一些声音。 妊娠 28 周胎儿眼睛开始出现对光反应。,妇产科学（第9版）,（五） 消化系统,妊娠 16 周胃肠功能基本建立。 胎儿肝内缺乏许多酶，不能结合因红细胞破坏产生的大量游离胆红素。 胆红素经胆道排入小肠氧化成胆绿素。 胆绿素的降解产物导致胎粪呈黑绿色。,（六） 泌尿系统,妊娠 1114 周胎儿肾已有排尿功能。 妊娠 14 周胎儿膀胱内已有尿液。 胎儿通过排尿参与羊水的循环。,妇产科学（第9版）,（七） 内分泌系统,甲状腺于妊娠第 6 周开始发育，妊娠 1012 周已能合成甲状腺激素。 妊娠 12 周胎儿胰腺开始分泌胰岛素。,（八） 生殖系统,性染色体 XX 或 XY 在受精卵形成时已确定，胚胎 6 周内胎儿的性别尚不能区分。 此后在 Y 染色体的作用下，原始生殖细胞逐渐分化为睾丸。,胎儿附属物的形成与功能,第三节,妇产科学（第9版）,一、胎盘,胎盘由胎儿部分的羊膜和叶状绒毛膜及母体部分的底蜕膜构成。 羊膜：附着在胎盘胎儿面的半透明薄膜。 叶状绒毛膜：为胎盘的主要结构。 底蜕膜：来自胎盘附着部位的子宫内膜，占胎盘很小部分。,（一）胎盘的结构,妇产科学（第9版）,（一） 胎盘的结构,足月胎盘结构 呈盘状，多为圆形或椭圆形。 重 450650g，直径 1620cm， 厚 13cm，中央厚，边缘薄。 胎盘分胎儿面和母体面： 胎儿面： 表面被覆羊膜，呈灰白色。 母体面： 呈暗红色，蜕膜间隔形成若干浅沟分成母体叶。,妇产科学（第9版）,（二） 胎盘的功能,1. 物质交换功能 （1）气体交换：O2 和 CO2 以简单扩散交换 （2）营养物质供应 葡萄糖：易化扩散 氨基酸、钙、磷、碘和铁：主动运输 脂肪酸、钾、钠、镁、维生素：简单扩散 （3）排除胎儿代谢产物：尿素、肌酐等，经胎盘及母体排出体外。,妇产科学（第9版）,（二） 胎盘的功能,2. 防御功能： 胎盘的屏障作用极为有限 。 3. 合成功能 胎盘合体滋养细胞能合成多种激素、酶、神经递质和细胞因子。 激素： 蛋白激素 ( hCG、hPL 等 )和甾体激素 ( 雌激素、孕激素等 ) 酶：缩宫素酶、耐热性碱性磷酸酶 多种神经递质、细胞因子与生长因子 4. 免疫功能,妇产科学（第9版）,二、胎 膜,由绒毛膜和羊膜组成 外层为平滑绒毛膜 内层为无血管的羊膜 保持羊膜腔的完整性，对胎儿起到保护作用。 与分娩发动有关：含大量花生四烯酸（前列腺素前身物质）的磷脂及能催化磷脂生成游离花生四烯酸的溶酶体。,妇产科学（第9版）,三、脐 带,内含一条脐静脉，两条脐动脉。血管周围为含水量丰富的华通胶，有保护脐血管作用。 脐带是母儿间气体交换、营养物质供给和代谢产物排出的重要通道。 脐带受压可致胎儿窘迫，甚至危及胎儿生命。 脐带长约 30 100cm，平均 55cm。,妇产科学（第9版）,四、羊水,1. 羊水的来源 孕早期：母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液； 孕中期：胎儿尿液，近足月的胎儿每天排出 4001200ml 的尿液； 孕晚期：胎儿肺脏，每日大约 350ml 液体从肺泡分泌至羊膜腔。 2. 羊水的吸收 胎儿吞咽是主要方式； 羊水通过膜内运输向胎儿胎盘血管转移； 微量羊水转移至母体血浆。 3. 母体、胎儿、羊水三者间的液体平衡,妇产科学（第9版）,4. 羊水量、性状及成分 羊水量：250800ml ( 妊娠1639周 )， 42周约为500ml； pH： 7.20，比重：1.0071.025； 水分 98%99%，1%2% 为无机盐及有机物； 妊娠早期为无色澄清液体，足月羊水略混浊、不透明，可见小片状物（胎脂等）。,妇产科学（第9版）,5. 羊水的功能 （1）保护胎儿： 羊膜腔内恒温，对胎儿有缓冲作用，防胎体畸形、胎儿肢体粘连、胎儿窘迫等； 临产宫缩时，羊水能使宫缩压力均匀分布； 胎儿吞咽或吸入羊水可促进胎儿消化道和肺的发育 。 （2）保护母体 减少胎动的不适感； 临产后，前羊水囊扩张宫口及阴道； 破膜后羊水滑润和冲洗阴道，减少感染。,妊娠期母体变化,第四节,妇产科学（第9版）,一、生殖系统变化,妊娠期及分娩后变化最大的器官：孕育胚胎和胎儿，在分娩中起重要作用。 子宫体积增大，容量增加 5001000 倍，重量增加近 20 倍，主要是由于肌细胞肥大。 子宫血流量增加，以适应胎儿-胎盘循环的需要。 此时的子宫内膜称为蜕膜。 子宫峡部由非孕时 1 cm逐渐伸展拉长为子宫下段（临产后 710 cm） 子宫颈变软，黏液分泌增多，形成黏稠的黏液栓 。,（一）子宫,妇产科学（第9版）,子宫内膜,受精卵着床后，在孕激素、雌激素作用下子宫内膜腺体增大，腺上皮细胞内糖原增加， 结缔组织细胞肥大，血管充血，此时的子宫内膜称为蜕膜（decidua）。 底蜕膜：囊胚着床部位的蜕膜，发育成为胎盘的母体部分。 包蜕膜：覆盖在囊胚表面的蜕膜。 真蜕膜：底蜕膜及包蜕膜以外覆盖子宫腔其他部分的蜕膜。,（一）子宫,子宫峡部,非孕时长约1cm，临产后伸展至710cm，成为产道的一部分，称为子宫下段。,一、生殖系统变化,妇产科学（第9版）,（二） 卵巢,妊娠期卵巢排卵和新卵泡发育均停止。 妊娠 67 周前产生雌激素及孕激素， 以维持妊娠继续。 黄体功能于妊娠 10 周后由胎盘取代，黄体开始萎缩。,（三） 输卵管,妊娠期输卵管伸长，但肌层并不增厚。,妇产科学（第9版）,（四） 阴道,阴道黏膜水肿充血、变软，呈紫蓝色（Chadwick征）。 阴道壁皱襞增多，组织伸展性增加，利于分娩时胎儿通过。 阴道上皮细胞糖原水平增多，pH值降低，有利于防止感染。,（五） 外阴,妊娠期外阴充血，皮肤增厚，大小阴唇色素沉着，大阴唇内血管增多及结缔组织松软，伸展性增加，有利于分娩时胎儿通过。,妇产科学（第9版）,二、乳房的变化,妊娠早期开始增大，充血明显 。 乳头增大变黑，乳晕颜色加深，形成蒙氏结节。 胎盘分泌大量雌激素刺激乳腺腺管发育，分泌大量孕激素刺激乳腺腺泡发育。 产后胎盘娩出，雌、孕激素水平迅速下降，新生儿吸吮乳头，乳汁开始分泌。,妇产科学（第9版）,三、循环系统的变化,1. 心脏 心脏向左、上、前方移位； 心尖搏动左移 12 cm； 心浊音界稍扩大； 心尖区级柔和吹风样收缩期杂音； 心电图电轴左偏约 15； 心脏容量至妊娠末期约增加 10%； 心率于妊娠晚期休息时每分钟增加 1015 次。,妊娠期心脏位置的改变,妇产科学（第9版）,2. 心排出量增加 妊娠 10 周开始逐渐增加； 妊娠 3234 周达高峰； 第二产程心排出量显著增加。 3. 血压 妊娠早期、中期血压偏低，晚期血压轻度升高； 仰卧位低血压综合征 ； 侧卧位能解除子宫压迫，可缓解症状； 深部静脉血栓发生风险。,妇产科学（第9版）,四、血液的改变,（一） 血容量 循环血容量于妊娠 68 周开始增加； 妊娠 3234 周达高峰，增加 40%45%，平均增加 1450 ml； 生理性血液稀释：血浆量增加多于红细胞增加。,妇产科学（第9版）,（二）血液成分,1. 红细胞：骨髓造血增加，网织红细胞轻度增多。血液稀释。 2. 白细胞：白细胞计数随孕周增加而逐渐上升。 3. 血小板：妊娠期血小板减少，但血小板功能增强以维持止血。 4. 凝血因子：妊娠期血液处于高凝状态，为防止围产期出血做好准备。 5. 血浆蛋白：妊娠早期开始降低，至妊娠中期达 6065 g/L。,妇产科学（第9版）,五、泌尿系统的变化,妊娠期肾脏略增大； 肾血浆流量约增加 35%； 肾小球滤过率约增加 50%； 血清肌酐、尿素水平降低； 夜尿量多于日尿量； 15% 孕妇饭后出现生理性糖尿； 孕妇易患右侧肾盂积水、急性肾盂肾炎。,妇产科学（第9版）,六、 呼吸系统的变化,肺活量无明显改变； 肺通气量约增加 40%； 动脉血 PO2 增高达 92mmHg，PCO2 降至 32mmHg，有利于供给孕妇及胎儿所需的 O2， 通过胎盘排出胎儿血中 CO2 ； 上呼吸道黏膜增厚，轻度充血、水肿，易发生上呼吸道感染。,妇产科学（第9版）,七、消化系统的变化,齿龈肥厚，齿龈易充血、出血，形成妊娠期龈瘤 平滑肌张力降低、肌肉松弛 贲门括约肌松弛，胃内容物逆流，胃烧灼感 胃排空时间无明显变化 肠蠕动减弱出现便秘、痔疮 胆