儿童原发性遗尿的综合治疗
儿童原发性遗尿的综合治疗,【遗尿症定义： 遗尿俗称尿床，是一种不随意的排尿。 美国精神心理学会的标准是指5岁儿童，仍不能从睡眠中醒来控制排尿而发生无意识的排尿行为，每周至少2夜，并持续3个月。 WHO制定的标准为5岁儿童，每月至少有1夜尿床，持续至少3个月。我国目前多采用前者为标准。,【遗尿症的分类】,1.按起病时间分可分为： 原发性（PNE）和继发性（SNE）。 PNE是指尿床从婴儿期延续而来，从未有过6个月以上不尿床。且不伴有器质性疾病和其他泌尿系统疾病。 SNE是指有过6个月以上的不尿床期后又出现尿床。 2.按遗尿时间及轻重可分为： 夜间遗尿症：只在夜间遗尿； 日间遗尿症：只在日间（午睡时）遗尿； 混合性遗尿症：日间夜间都有遗尿； 单纯性遗尿症(MNE)：仅在夜间尿床，白天无症状，不伴泌尿系统和神经系统解剖或 功能异常者； 复杂性遗尿症（CNE）：日间和夜间均有症状，并伴有泌尿、神经系统解剖或功能异常者。 临床是以原发性夜间遗尿多见。男孩多于女孩。男女比例大约为2:1.发病年龄高发于512岁儿童。,【病因及发病机制】,1.遗传：有明显的家族史。丹麦基因研究中心研究发现遗 尿基因在第13号染色体上。 2.膀胱容量小：膀胱容量=【年龄（yr）+2 30(ml).如果正常值的50%即为小膀胱。 3.睡眠障碍：睡眠过深，难以唤醒。 4.夜间尿量增加：抗利尿激素（ADH）分泌减少及其对此不敏感； 5.行为心理因素：强烈的应急因素，如父母离异或死亡等。而且遗尿患儿多伴有多动症、自卑等行为心理异常。,【PNE 的危害】 原发性遗尿症虽不会对儿童造成生命危险，但可造成许多心理影响。如孤僻、自卑、表达能力差。社会交往障碍，甚至家庭矛盾。,PNE的诊断,（一）采集病史 1.发病年龄：分清原发和继发； 2.发生遗尿的时间：日间、夜间以及发生的频率； 3.相关症状及体征：有无大便失禁？多饮、尿频？如伴随这些症状多为继发性； 4.有无其他病史：如尿路感染； 5.典型的液体摄入，了解有无夜间过量饮水； 6.遗尿对患儿影响及父母对遗尿的态度； 7.家族史：父母是否有遗尿？,（二）体格检查：,1.生长发育情况：原发性遗尿一般无影响； 2.腹部检查：腹部有无肿块，是否可触及膀胱、便秘的粪块提示遗尿原因； 3.生殖器检查：是否有龟头炎、尿道炎、异物、外伤等提示遗尿原因； 4.观察排尿的尿流特征： 5.触诊脊柱：有无脊髓膨出？ 6.神经系统：,【辅助检查】,1.尿液检查：尿比重、常规、尿培养等，以排除尿路感染、糖尿病及尿崩症。 2.X线片：腰骶椎正位，以了解有无脊柱裂。 3.B超：以了解膀胱的容量大小。 4.尿流动力学检查 5.必要时腰骶椎MRI：有无脊髓膜膨出。 总之，在诊断遗尿症时，必须仔细询问病史、详细的体格检查及必要的辅助检查，必须排除器质性疾病。,【PNE的治疗】,PNE的治疗强调综合治疗，包括生活管理、行为治疗和药物治疗三个方面。 1.生活管理 对患儿及其父母进行教育，适当调整生活制度。包括5条： （1.）.严格 清洗外阴、包皮，清除局部感染； （2).白天多饮水，有尿意时适当憋尿1030分钟； （3）.调整饮食结构，多吃富含蛋白质的食物 ，不吃凉性和利尿性食物； （4）.晚餐后严格控水，下午6点钟以后不吃酸甜类的水果和饮料。,（1）.唤醒训练：闹钟叫醒。家长掌握规律，在尿前2030分钟唤醒患儿，待其清醒后再去排尿。 （2）.遗尿报报警器：强调儿童为主，父母为辅。报警器一响，即推醒熟睡患儿起床，走到厕所小便。提前唤醒尿完后唤醒皆无效。 （3）.膀胱憋尿训练：,2.行为治疗：,选择药物要根据病因检查结果及家庭情况而定。 （1）去氨加压素(.DDAVP)： 商品名为弥凝。片剂：100ug/片30片，200 /片30片. 作用机理：作于集合管发挥抗利尿作用，下调尿量，减少夜尿的产生。 .使用方法： 口服：0.1mg0.2mg,qn,36个月。 喷鼻剂 ：2040ug,qn. .注意事项： 服药前1hr到服药后8hr内限制饮水量。 有高血压、肾脏疾病和中枢神经系统疾病引起颅高压的患儿不适合服用。 需要定期测血压。 体液或电解质平衡紊乱者慎用。 .优缺点： 优点：起效快，副作用少，顺应性好。 缺点：价格昂贵，部分患儿停药后复发。,3.药物治疗,（2）.奥昔布宁（尿多灵） 为抗胆碱能药物。 作用机理：抗痉挛作用，可解除膀胱逼尿肌无抑制收缩，对尿频尿急膀胱功能障碍者有显效。 通常与DDVAP联用。 .使用方法：2.5mg/次，bid. .注意事项： 有抗胆碱样副反应：口干、便秘、恶心 、面红等。 5岁以下禁用。,（3）.氯酯醒（遗尿丁）： 为中枢兴奋剂. .作用机理：主要作用于大脑皮质，能促进脑细胞的氧化还原，调节神经细胞的代谢，增加对糖类的利用对受抑制 的中枢神经有兴 奋作用 ，有利于唤醒。 临床多用于外伤性昏迷、新生儿缺氧缺血症、小儿遗尿、一氧化碳中毒等。使用方法：儿童0.01g/次，tid. 、注意事项： 作用 缓慢 ，需反复应用 有兴奋、失眠、倦怠、血管 痛、头痛、血压波动等不良反应。 精神 过度兴奋或椎体外系症状患儿忌用。 高血压 患儿慎用。,.丙咪嗪 为三环类抗抑郁药，能干扰或阻止5-羟色胺、多肽的再摄取，从而改善或消除抑郁状态并具有镇静的作用。 有较强的抗抑郁作用，但兴奋 作用不明显，镇静 作用和抗胆碱 作用均属中等。 .使用方法： 6岁以上儿童：25mg,qn.如在1周内未获满意效果，12岁以下增至50mg/d,12岁以上可增至75mg/d. 注意事项： 非一线用药。 用于6岁以上儿童。 同时具有抗胆碱样反应、抗组胺样反应及2肾上腺受体拮抗作用，导致出现各种副反应：眼痛、低血压昏倒、出现幻觉或谵妄状态、口干、头痛尿储留等。,单纯药物DDAVP治疗： 遗尿小于3次/周； 功能性膀胱容量大（8ml/kg）； 遗尿时间在4Am以后; 曾经出现过自行起床排尿。 疗程：36个月。 方法：78岁儿童：0.1mg,qn. 36m。 8岁以上儿童：0.2 mg,qn. 36m。 逐渐减量：减量原则为每24周减掉0.05mg。减到最小量后，改为qon.,（5）.治疗方法的选择及疗程：,综合治疗：,遗尿频繁（大于10次/周）； 年龄8岁； 总智商80； 无行为问题（多动、注意力不集中）； 不适用于遗尿3次/周。 方法：联合用药在（DDVAP+奥昔布林+阿米替林+行为治疗） DDVAP ：0.10.2mg,qn； 奥昔布宁：0.10.3mg/kg.d. qn.； 阿米替林：710岁:812mg,qn；1014岁：12.52 5mg,qn. 疗程：持续治疗12周逐步减量（阶梯式减量12月）停药。,阶梯式减量分四个阶段： 第一阶段（24周）：阿米替林减量一半直至停药，DDVAP和奥昔布宁继续按原量服用 ； 第二阶段（24周）：奥西布宁减量一半直至停药，DDVAP继续原量服用 第三阶段：DDVAP减量：减量 原则为每24周 减掉0.05mg，从每晚0.2mg减至0.15mg,qn.服用24周 后改为0.1mg,qn.服用24周；最后改为0.1mg,qon,服用24周直至停药。,复发的治疗,药物复发 遗尿次数1次/周：生理-心理治疗 遗尿次数1次/周：膀胱功能训练 夜间限水训练 生理-心理治疗或综合治疗后复发 予长疗程的生理-心理治疗,总之，遗尿病人在诊治 时，需详细询问病史，排除器质性疾病；同时在治疗前要与 家长及患儿进行沟通，认识到治疗是一个较长期的过程，同时强调综合治疗。,谢谢！,
