外科学-第六十六章 股骨头坏死-第六十七章 颈、腰椎退行性疾病

,第六十六章,股骨头坏死,定义,病因,临床表现及诊断,治疗原则,重点难点,股骨头坏死的定义及病因,股骨头坏死的临床表现及诊断,股骨头坏死的治疗,股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及修复，继而导致股骨头结构改变、股骨头塌陷，引起病人关节疼痛、关节功能障碍的疾病。,外科学（第9版）,一、股骨头坏死的定义,坏死股骨头的冠状面,1.创伤性因素：股骨颈骨折、髋关节外伤等,2.遗传易感性：特发性股骨头坏死，镰刀细胞性贫血,外科学（第9版）,二、股骨头坏死病因,3.代谢性因素：糖皮质激素，酗酒，,4.局部因素,股骨头、颈的血供,1.早期可无临床症状。,2.腹股沟、臀部及大腿部位疼痛，偶伴膝关节痛。,外科学（第9版）,三、股骨头坏死临床表现,3.既往髋部外伤史、酗酒史及应用糖皮质激素病史 。,4.查体：腹沟股区深部压痛，可放射至臀部及膝部； 髋关节以内旋、屈曲、外旋活动受限； “4”字试验（+） 。,5.影像学表现 X线平片：对早期股骨头坏死诊断较困难。晚期可表现为关节间隙狭窄，软骨下骨硬化坏死，“新月征”；股骨负重区囊性变；股骨头不同程度变形、塌陷；髋臼骨赘形成。,外科学（第9版）,三、股骨头坏死临床表现,CT：较X线敏感，不如核素扫描及MRI。,MRI：对股骨头坏死早期诊断敏感，“双线征”。,核素扫描：准确率高达91%95%。,外科学（第9版）,四、股骨头坏死治疗原则,1. 非手术治疗 保护性负重、药物治疗、物理治疗及康复锻炼等。,2. 手术治疗 髓芯减压术，带血管蒂骨移植，截骨术，关节置换术等。,第六十七章,颈、腰椎退行性疾病,一 、颈椎病,二 、颈椎间盘突出症,三、颈椎后纵韧带骨化症,重点难点,颈椎病的病因，诊断及治疗原则,颈椎退行性疾病的发病机理，鉴别诊断,颈椎后纵韧带骨化的病因，诊断及治疗原则,颈椎退行性疾病,第一节,颈椎功能单位由两个相邻椎体、椎间盘、关节突关节和钩椎关节（又称Luschka关节或钩突）构成 颈椎间盘退行性变 损伤 颈椎发育性椎管狭窄 颈椎运动范围大、易受劳损的节段最易发病，如C5-6最常见，C4-5及C6-7次之,（一）病因病理,一、颈椎病,此型发病率最高 临床上开始多为颈肩痛，短期内加重，并向上肢放射 放射痛范围根据受压神经根不同而表现在相应皮节 检查可见患侧颈部肌肉痉挛，故头喜偏向患侧，且肩部上耸 颈肩部肌肉可有压痛，患肢活动有不同程度受限 上肢牵拉试验及压头试验可出现阳性，表现为诱发根性疼痛,（二）分型及临床表现,1.神经根型颈椎病,臂丛神经牵拉试验（Eaton 试验）,压头试验（Spurling 征）,发病占颈椎病的10%15%，为颈椎病诸型中症状最严重的类型 病人出现上肢或下肢麻木无力、僵硬、双足踩棉花感，足尖不能地，触觉障碍，束胸感，双手精细动作笨拙，不能用筷子进餐，写字颤抖，手夹持东西无力 在后期出现尿频或排尿、排便困难等大小便功能障碍 检查时可有感觉障碍平面，肌力减退，四肢腱反射活跃或亢进，而腹壁反射、提睾反射和肛门反射减弱或消失。Hoffmann征、Babinski征等病理征可呈阳性,2.脊髓型颈椎病,颈神经根受累的临床症状和体征,颈椎节段性不稳定，致使椎动脉遭受压迫或刺激，椎动脉狭窄、折曲或痉挛造成椎-基底动脉供血不全 出现偏头痛、耳鸣、听力减退或耳聋、视力障碍、发音不清等症状，尤其是转动颈椎时出现突发眩晕而猝倒 因椎动脉周围有大量交感神经的节后纤维可出现自主神经症状，表现为心悸、心律紊乱、胃肠功能减退等,3.椎动脉型颈椎病,由退变因素尤其是颈椎不稳刺激或压迫颈部交感神经纤维引起的一系列反射性交感神经症状 多与长期低头、伏案工作有关，有交感神经抑制或兴奋的症状 可感到颈项痛，头痛头晕；面部或躯干麻木发凉，痛觉迟钝；感心悸、心动过速或过缓，心律不齐；亦可有耳鸣、听力减退，或诉记忆力减退、失眠；或情绪激动，烦躁易怒，忽冷忽热等症状,4.交感型颈椎病,颈椎病的诊断必须结合影像学、临床症状和肌电相关检查，不能单独依靠影像学表现作为诊断的依据 X线平片 颈椎曲度改变，生理前凸减小、消失或反张，椎体前后缘骨赘形成及椎间隙狭窄，颈椎斜位片可见椎间孔狭窄等。动力位过伸、过屈位摄片可显示颈椎节段性不稳定 CT 可示颈椎间盘突出，颈椎管矢状径变小，黄韧带骨化，硬膜外腔脂肪消失，脊髓受压等征象 MRI ：T1WI示椎间盘向椎管内突出等，T2WI像示硬膜外腔消失，椎间盘呈低信号，脊髓受压或脊髓内出现高信号区,（三）影像学检查,脊髓型颈椎病MRI矢状位,脊髓型颈椎病MRI轴位,中年以上患者，根据病史和体格检查，特别是神经系统检查，结合X线摄片以及CT、MRI等检查，一般能做出诊断。神经根型颈椎病发病率高，表现多典型，诊断并不困难 鉴别诊断 1.神经根型颈椎病 由于颈椎退变压迫单根或多根神经根，可出现与周围神经卡压综合征相似的症状，如胸廓出口综合征、肘管综合征和尺管综合征等 与肩周炎鉴别，后者50岁左右多发，疼痛主要在肩部，症状向远端不超过肘关节，没有麻木，肌力无减退,（四）诊断,2.脊髓型颈椎病 （1）肌萎缩侧索硬化症：肌萎缩侧索硬化症多见于40岁左右患者，发病突然，病情进展迅速，常以上肢运动改变为主要症状，一般有肌力减弱，但是无感觉障碍。肌萎缩以手内在肌明显，并由远端向近端发展出现肩部和颈部肌肉萎缩，而颈椎病罕有肩部肌肉萎缩，故应检查胸锁乳突肌和舌肌。肌电图（EMG）示胸锁乳突肌和舌肌出现自发电位 （2）脊髓空洞症：多见于青壮年，脊髓内空洞形成，白质减少，胶质增生。病人常有感觉分离现象，呈痛、温觉消失，触觉及深感觉存在。因关节神经营养障碍，无疼痛感觉，出现关节骨质破碎脱落，称为Charcot关节（关节活动范围扩大或异常运动的神经性、创伤性关节炎）。MRI示脊髓内有与脑脊液相同之异常信号区,3.椎动脉型颈椎病此型颈椎病表现复杂，鉴别诊断较为困难。要与前庭疾患、脑血管病、眼肌疾患等相鉴别，应排除梅尼埃病。颈椎动力位片示颈椎不稳，椎动脉造影或磁共振成像椎动脉显影（MRA）显示椎动脉狭窄、迂曲或不通等，可作为此型颈椎病诊断的参考 4.交感型颈椎病临床征象复杂，常有神经官能症的表现，且少有明确诊断的客观依据。应排除心脑血管疾病，并与引起眩晕的疾病相鉴别，如脑源性、耳源性、眼源性、外伤性以及神经官能性眩晕等,非手术治疗包括颈椎牵引、颈部制动、颈部理疗、改善不良工作体位和睡眠姿势、调整枕头高度等方法。常配合应用非甾体抗炎止痛药和肌肉松弛剂、神经营养药等。神经根型、椎动脉型和交感型颈椎病早期主要行非手术治疗，而且多数通过非手术治疗可以缓解 手术治疗 1）颈椎前路减压融合术：最常用的术式是颈椎前路椎体次全切、神经减压、钛笼植骨、钛板固定融合术 2）后路减压术：是通过脊髓后移而完成“间接减压” 3）传统常用的颈椎半椎板切除减压术、颈椎全椎板切除术现已经很少使用,（五）治疗,当颈椎间盘退变时，后侧纤维环部分损伤或断裂 在轻微外力下使颈椎过伸或过屈运动 前者致近侧椎骨向后移位，后者致近侧椎骨向前移位 椎间盘纤维环突然承受较大的牵张力，导致其完全断裂 髓核组织从纤维环破裂处经后纵韧带突入椎管 压迫脊髓和神经根而产生相应症状和体征,（一）病因病理,二、颈椎间盘突出症,多发生于4050岁，突出部位以C5-6、C4-5为最多 突出的椎间盘组织压迫颈神经根时，病人有颈项痛、颈肩痛或上肢放射痛，疼痛较重，向神经根分布范围放射，病程较久者以麻木感为主。压迫严重时表现为突然短期内不能抬举上肢，或手部无力。检查时颈部处于强迫体位或者颈部僵硬，活动受限，类似“落枕”，C2T1神经支配区可有相应部位的感觉障碍，患肢肌力下降，腱反射减弱或消失，Hoffmann征阴性或阳性 当颈椎间盘组织压迫脊髓时，病人表现为四肢不同程度的感觉、运动障碍或括约肌功能障碍，也可表现为截瘫、四肢瘫或Brown-Sequard综合征等,（二）临床表现,常规X线检查应摄取颈椎正侧位片、双斜位片，以观察退行性改变 CT扫描可以显示椎间盘突出的类型、骨赘形成与否，是否合并后纵韧带和黄韧带肥厚、钙化或骨化，关节突关节的增生肥大程度，椎管形态的改变 MRI检查可以显示颈椎的解剖学形态，是颈椎间盘突出症的重要诊断依据,（三）影像学检查,颈椎间盘突出矢状位 颈5、6椎间盘突出，从矢状位（左）及横轴位像（右）上可以看到椎间盘突出压迫硬膜囊及脊髓,典型的颈椎间盘突出症临床表现和影像学检查相符，诊断即可确立 应该与颈椎管狭窄症、椎管内肿瘤及肩关节周围疾患等进行鉴别 除临床表现的差异，影像学检查尤其是MRI检查能提供重要的鉴别依据,（四）诊断与鉴别诊断,非手术治疗对于神经根压迫症状为主者，先采取非手术治疗。包括适当休息、卧床、颈部牵引或理疗，应用脱水药、止痛药和神经营养药等 手术治疗 若非手术治疗无效，疼痛加重，甚至出现肌肉瘫痪等症状时，应及时行颈椎手术治疗，椎间盘切除、解除神经根及脊髓的压迫。经典的手术方法为颈椎前路椎间盘切除植骨融合术，近年来随着脊柱内镜技术的发展，后路经皮内镜下椎间盘摘除术在临床上的应用也日益广泛,（五）治疗,重点 颈椎病的临床表现 难点 颈椎病的神经定位 名词解释 颈椎后纵韧带骨化症 关键词 颈椎病,第六十七章,颈、腰椎退行性疾病,腰椎退行性疾病,第二节,一、腰椎间盘突出症,二、腰椎管狭窄症,三、腰椎滑脱症,重点难点,腰椎退行性疾病的病因，诊断及治疗原则,腰椎退行性疾病的发病机理，鉴别诊断,腰椎退行性疾病手术方法,腰椎间盘突出症是指腰椎间盘发生退行性改变以后，在外力作用下，纤维环部分或全部破裂，单独或者连同髓核、软骨终板向外突出，刺激或压迫窦椎神经和神经根引起的以腰腿痛为主要症状的一种病变,（一）概述,一、腰椎间盘突出症,1. 椎间盘退变是根本原因 2. 损伤 3. 妊娠 4. 遗传因素 5. 发育异常,（二）病因,椎间盘由髓核、纤维环和软骨终板构成 椎间盘仅有少量血液供应，营养主要靠软骨终板渗透，较为有限，从而极易发生退变,（三）病理及发病机制,1. 膨出型 2. 突出型 3. 脱出型 4. 游离型 5. Schmorl 结节及经骨突出型,（四）分型,症状,1. 腰痛 2. 坐骨神经痛 3. 马尾综合征,（五）临床表现,体征,1. 腰椎侧凸,（1）椎间盘突出在神经根腋部时，（2）神经根所受压力可因脊柱凸向健侧而缓解 （3）椎间盘突出在神经根肩部时，（4）神经根所受压力可因脊柱凸向患侧而缓解,（五）临床表现,体征,2. 腰部活动受限 3. 压痛及骶棘肌痉挛 4. 直腿抬高试验及加强试验 病人仰卧，伸膝，被动抬高患肢，正常人神经根有4mm的滑动度，下肢抬高到6070始 感腘窝不适，本症病人神经根受压或粘连使滑动度减少或消失，抬高在60以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。在直腿抬高试验阳性时，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，再被动背屈踝关节以牵拉坐骨神经，如又出现放射痛，称为加强试验阳性,（五）临床表现,直腿抬高试验（实线）和加强试验（虚线）,（五）临床表现,体征,5. 神经系统表现 （1）感觉异常 （2）肌力下降 （3）反射异常,（五）临床表现,腰神经根病的神经定位,影像学及其他检查,1. X线平片 2. 造影检查 3. 计算机体层扫描（CT） 4. 磁共振成像（MRI） 5. 其他,（六）影像学检查,腰椎正位片,腰椎侧位片,CT横断面图像显示腰椎间盘突出,腰4腰5椎间盘突出MRI 矢状位（左）及横轴位（右）MRI示腰4腰5较大的间盘突出，压迫硬膜囊,病史、症状、体征 X线平片上相应的节段有椎间盘退行性改变者即可做出初步诊断 结合X线、CT、MRI等，准确做出病变间隙、突出方向、突出物大小、神经受压情况的诊断 如仅有CT、MRI表现而无临床表现者，不应诊断本病,（七）诊断,1. 腰肌劳损 2. 第三腰椎横突综合征 3. 梨状肌综合征 4. 腰椎管狭窄症 5. 腰椎滑脱与椎弓峡部裂,（八）鉴别诊断,6. 腰椎结核 7. 脊柱肿瘤 8. 椎管内肿瘤 9. 盆腔疾病 10. 下肢血管病变,非手术治疗