外科学-第六十二章 脊柱、脊髓损伤-含案例分析

,第六十二章,脊柱、脊髓损伤,第一节 脊柱骨折,第二节 脊髓损伤,重点难点,胸腰椎骨折的临床表现、急救处理及治疗原则,脊柱骨折的治疗原则,胸腰椎骨折的分类,脊柱骨折,第一节,一、脊柱骨折的概念,脊柱骨折包括颈椎、胸椎、胸腰段及腰椎的骨折，约占全身骨折的5%6%，其中胸腰段骨折最多见。脊柱骨折可以并发脊髓或马尾神经损伤，特别是颈椎骨折-脱位合并脊髓损伤可高达70%，能严重致残甚至危及生命,外科学（第9版）,二、颈椎骨折分类,颈椎骨折分类 1.屈曲型损伤 （1）压缩型骨折 （2）骨折-脱位,外科学（第9版）,2.垂直压缩型损伤 （1）Jefferson骨折：即寰椎的前、后弓双侧骨折 （2）爆裂型骨折,外科学（第9版）,二、颈椎骨折分类,Jefferson骨折,3.过伸损伤 （1）无骨折-脱位的过伸损伤 （2）枢椎椎弓骨折,外科学（第9版）,二、颈椎骨折分类,颈椎过伸导致脊髓损伤,4.齿状突骨折 型，齿状突尖端撕脱骨折 型，齿状突基部、枢椎体上方骨折 型，枢椎体上部骨折，可累及一侧或双侧枢椎上关节突,外科学（第9版）,二、颈椎骨折分类,齿状突骨折的分型,二、胸椎骨折分类,胸腰椎骨折分类 1. 依据骨折稳定性分类 （1）稳定性骨折：轻度和中度的压缩骨折，脊柱的后柱完整。单纯横突、棘突和椎板的骨折也属于稳定性骨折 （2）不稳定性骨折：三柱中有两柱骨折；爆裂骨折：中柱骨折后，椎体 后部骨折块突入椎管，有神经损伤的可能性；累及前、中、后三柱的骨折-脱位，常伴有神经损伤症状,外科学（第9版）,2.依据骨折形态分类 （1）压缩骨折 （2）爆裂骨折 （3）Chance骨折 （4）骨折-脱位,外科学（第9版）,二、胸椎骨折分类,外科学（第9版）,暴裂骨折,胸腰椎损伤分型及评分系统,TLICS评分系统 （Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score）,外科学（第9版）,压缩（1分） 爆裂（2分）旋转 骨折（3分）牵张骨折（4分）,形态学,完整（0分）； 部分损伤（2分） 完全断裂（3分）,后方韧带 复合体 状况,完整（0分）； 完全损伤 （包括神经根损伤 2分） 部分损伤（包括马尾损伤 3分）,神经 功能,3分，保守,5分，手术,4分，酌情而定,三、脊柱骨折的临床表现,1.病史 （1）外伤史 （2）主要临床症状：局部疼痛、肌肉痉挛、活动受限，胸腰椎损伤后腹胀、腹痛 （3）颅脑、胸、腹和盆腔脏器的合并损伤,外科学（第9版）,必须用手指从上至下逐个按压或叩击棘突，如发现位于中线部位 的局部肿胀和明 显的局部压痛， 提示后柱已有 损伤,压痛,畸形,体位,感觉,2.体征,反射,肌力,能否站立行走、是强迫体位或是自由体位,胸腰段脊柱骨折常 可看见或扪到 后凸畸形,外科学（第9版）,三、脊柱骨折的临床表现,压痛,畸形,体位,感觉,2.体征,分为6级，即05级,认真检查躯干和四肢的痛觉、触觉、温度觉，并注明是 “正常、减退、 消失或过敏” 注意会阴部感觉,膝、踝反射；病理反射；肛门括约肌反射和球海绵体反射,反射,肌力,外科学（第9版）,三、脊柱骨折的临床表现,四、脊柱骨折的影像学表现,1.X线片：拍摄压痛区域的正、侧位片，必要时加摄斜位片或张口位片，在斜位片上可以了解有无椎弓峡部骨折 2.CT：压痛区域的CT及三维重建；必要时，可拍摄脊柱全长CT三维重建 3.MRI：疑有脊髓、神经损伤或椎间盘损伤时应作脊柱相应部位的磁共振检查 4.其他：如超声检查腹膜后血肿，电生理检查四肢神经情况等,外科学（第9版）,五、脊柱骨折的诊断与搬运手法,1.详细询问病史、受伤方式、姿势及伤后有无感觉、运动障碍 2.注意多发伤 3.检查应全面 4.X线检查：常规摄脊柱正侧位，必要时照斜位、CT检查、MRI,外科学（第9版）,六、脊柱骨折的治疗,1.寰椎前后弓骨折：Halo架固定12周或行颅骨牵引治疗,2.寰枢椎脱位：此种脱位属于不稳定型损伤，故需在牵引复位 后行寰枢椎融合术,3.齿状突骨折：对型、型和没有移位的型齿状突骨折， 一般采用非手术治疗，型骨折如一般主张手术治疗,4.枢椎椎弓骨折：无移位的枢椎椎弓根骨保守治疗 若椎体有向前移位应行颅骨牵引复位、内固定、植骨融合,上颈椎损伤,外科学（第9版）,颈12后路切开复位内固定,颈2前路螺钉复位内固定,六、脊柱骨折的治疗,1.压缩性骨折 ： 度的压缩骨折可行保守治疗 度或度的不稳定骨折应行骨折椎体次全切除，内固定植骨融合,2.爆裂骨折 ：常累及椎管合并脊髓损伤， 故多行手术治疗,3.骨折-脱位 ：切开复位内固定,4.颈椎过伸性损伤：行后路椎管成形术扩大椎管容积（单开门或双开门）。个别情况下可发生颈椎后脱位，此时需行颅骨牵引复位，植骨融合,下颈椎损伤,外科学（第9版）,六、脊柱骨折的治疗,1.压缩性骨折 ：非手术治疗适于脊柱前柱压缩度，脊柱后凸成角30，治疗主要是卧床 及加强腰背肌功能锻炼。若脊柱前柱压缩近度或以上，后凸成角30则需手术治疗复位 固定及脊柱融合,2.爆裂骨折 ：椎管受累30%，神经检查正常，行保守治疗。病人椎管受累超过30%以上，脊柱后凸明显，或有神经症状，则需行脊柱前路或后路复位、减压、内固定和植骨融合术,4.骨折-脱位 ：无论有无脊髓神经损伤，都应行后路切开复位内固定以恢复脊柱正常解剖序列，对合并神经损伤的病人还需行椎管减压手术,5.附件骨折：脊柱横突、棘突、椎板骨折可卧床制动，当疼痛症状缓解后可下地活动,胸腰椎损伤,3.Chance骨折：手术治疗适于有明显的脊柱韧带结构断裂及椎间盘损伤的脊柱不稳定性骨折。行脊柱后路复位、内固定和植骨融合术,外科学（第9版）,脊髓损伤,第二节,一、脊髓损伤的概述,脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症，由于椎体的移位或碎骨片突入椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤。胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍，称为截瘫；而颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功能障碍，为四肢瘫痪。,外科学（第9版）,颈6骨折导致脊髓损伤,二、脊髓损伤的临床表现,1.脊髓震荡 脊髓受到强烈震荡后发生超限抑制，脊髓功能处于生理停滞状态,外科学（第9版）,2.不完全性脊髓损伤 （1）前脊髓综合征：四肢瘫痪，下肢瘫痪重于上肢瘫痪，但下肢和会阴部仍保持位置觉和深感觉，有时甚至还保留有浅感觉 （2）后脊髓综合征：脊髓受损平面以下运动功能和痛温觉、触觉存在，但深感觉全部或部分消失 （3）脊髓中央管周围综合征：损伤平面以下的四肢瘫，上肢重于下肢，没有感觉分离 （4）脊髓半切综合征 ：又名Brown-Squard综合征，损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉消失，对侧肢体痛觉和温觉消失,外科学（第9版）,二、脊髓损伤的临床表现,3.完全性脊髓损伤 损伤平面以下的最低位骶段感觉、运动功能完全丧失，包括肛门周围的感觉和肛门括约肌的收缩运动丧失，称为脊髓休克期。24周后逐渐演变成痉挛性瘫痪，表现为肌张力增高，腱反射亢进，并出现病理性锥体束征。胸段脊髓损伤表现为截瘫，颈段脊髓损伤则表现为四肢瘫。上颈椎损伤的四肢瘫均为痉挛性瘫痪，下颈椎损伤的四肢瘫由于脊髓颈膨大部位和神经根的毁损，上肢表现为弛缓性瘫痪，下肢仍为痉挛性瘫痪,外科学（第9版）,二、脊髓损伤的临床表现,4.脊髓圆锥损伤 表现为会阴部（鞍区）皮肤感觉缺失，括约肌功能丧失致大小便不能控制和性功能障碍，双下肢的感觉和运动仍保留正常 5.马尾神经损伤 表现为损伤平面以下弛缓性瘫痪，有鞍区感觉、括约肌功能丧失及性功能障碍，肌张力降低，腱反射消失，没有病理性锥体束征,外科学（第9版）,二、脊髓损伤的临床表现,脊髓损伤程度评估,美国脊髓损伤学会ASIA （American Spinal Injury Association）分级,外科学（第9版）,不完全性与完全性脊髓损伤的鉴别,外科学（第9版）,三、脊髓损伤的实验室检查,1.影像学检查 X线平片和CT检查为脊髓损伤最常规的影像学检查手段，可发现损伤部位的脊柱骨折或脱位。经间盘和韧带结构的损伤，X线平片和CT检查可能不能发现明显异常，称之为无放射线检查异常的脊髓损伤（spinal cord injury without radiographic abnormality，SCIWORA），多见于颈椎外伤。 MRI检查可能观察到脊髓损害变化。MRI不仅可了解脊髓受压程度，还可观察脊髓信号强度、脊髓信号改变的范围和脊髓萎缩情况等,外科学（第9版）,三、脊髓损伤的实验室检查,2.电生理检查 包括体感诱发电位检查和运动诱发电位检查可了解脊髓的功能状况。体感诱发电位检查代表脊髓感觉通道，运动诱发电位检查代表锥体束运动通道的功能，二者均不能引出者为完全性截瘫。,外科学（第9版）,四、脊髓损伤的治疗,1.非手术治疗 伤后6小时内是关键时期，24小时内为急性期，应尽早治疗 （1）药物治疗：甲基泼尼松龙冲击疗法 （2）高压氧治疗 （3）其他：自由基清除剂、改善微循环药物、兴奋性氨基酸受体阻滞剂等,外科学（第9版）,四、脊髓损伤的治疗,2.手术治疗 手术只能解除对脊髓的压迫和恢复脊柱的稳定性，目前还无法使损伤的脊髓恢复功能 手术的指征是： 脊柱骨折-脱位有关节突交锁者 脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定因素存在者 影像学显示有碎骨片突入椎管内压迫脊髓者 截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者,外科学（第9版）,案例分析,35,腰椎爆裂骨折,36,案例分析,目录,现病史,体格检查,辅助检查,思考题,解题思路,01,02,03,04,05,现病史,37,（1）病史摘要 庞XX，男，38岁，明确的外伤史，无腰椎疾病等病史。,（2）主诉 高处坠落致腰部疼痛伴活动受限5天。 （3）现病史 5天前，患者从3米处不慎坠落，地面为泥地，双足着地，致腰部疼痛伴活动受限，伤前无黑朦，伤后无明显意识障碍、无明显胸腹部疼痛、无四肢疼痛麻木，遂立即送至当地医院，予以绝对卧床休息，行相关影像学等对症支持治疗，患者为进一步治疗送至我院。,01,体格检查,38,结果 T36.6，P89次/分，R20次/分，Bp130/80mmHg。 推入病房，强迫体位，神志清楚，全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率89次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，肝脾脏未触及，未触及腹部包块，肠鸣音减弱。 胸腰椎后凸畸形。胸12-腰4椎棘突、棘旁及椎旁组织明显叩压痛。腰椎各方向活动明显受限。双下肢肌力级。双下肢肌张力正常。双侧膝反射（+），左侧膝反射（+），双侧踝反射（+），左侧踝反射（+）,双侧巴宾斯基征（-）。,02,辅助检查,39,（1）实验室检查 血常规 WBC 5.00109/L，N 68%,RBC 3.55109/L，Hb 130g/L，电解质、C反应蛋白、血沉、肝功能、肾功能均正常。,03,（2）X线 1.胸椎未见明显骨质异常。2.腰2椎体压缩性骨折，前缘骨块分离。,（3）CT检查 腰2椎体爆裂骨折，骨折块椎管占位，神经受压。,（4）核磁共振检查（MRI） 腰2椎体爆裂骨折。神经受压。腰2附件后方广泛高信号改变。,辅助检查,X线,CT,MRI,40,思考题,41,（1）分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。 （2）简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。 （3）简述本例病人的治疗原则。,04,解题思路,42,1.分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查 （1）病史分析：该病例病史比较简单，病人有明确的外伤史，体格检查提示腰椎局部体征的表现，为特异性表现，需要行进一步的辅助检查以明确受伤节段。进一步检查主要是考虑到腰椎有无原发疾病等。虽诉无腰椎疾病史，但在做辅助检查之前亦不能完全排除腰椎本身是否有病变；必要需考虑腰椎肿瘤、炎症等疾病。 本病例特点为：明确外伤；腰椎损伤局部的临床表现。 （2）体格检查分析：体格检查