肝脏良性病变
肝脏良性占位病变,血管瘤 肝脏囊肿 局灶性结节性增生 肝细胞腺瘤 再生性结节性增生 囊肿 混合瘤 脂肪瘤样肿瘤 平滑肌瘤 肝脓肿,海绵状血管瘤,最常见的肝脏原发性肿瘤（0.4%20%） 质地柔软，切面蜂窝状，可压缩状如海绵 雌激素、孕激素致病作用中年女性多见。 病变可单发，也可多发。 偶尔肿瘤内血栓形成，出现钙化；较大肿瘤可出现囊性变。 临床可无症状，占位效应 右上腹部疼痛、腹胀、食欲缺乏、恶心 罕见的临床情况：梗黄、大量血栓、动静脉瘘。自发性破裂罕见。 少有压痛，偶有血管杂音,血管瘤影像学表现,CT （1）平扫：肝内低密度灶，轮廓清楚，密度均匀，少数不均匀。 （2）增强扫描：“快进慢出” 早期（动脉期）边缘显著强化呈结节状或“岛屿状”。 随时间延长，强化范围向病变中央扩展。 延迟期病灶呈等密度或稍高密度于正常肝实质（平扫是病变内囊变坏死区无强化）,血管瘤影像学表现MRI,血窦及血窦内充满缓慢流动的血液形成MRI特征性表现”灯泡”征。 T1WI为低信号，T2WI为高信号，边缘锐利，且随回波时间延长信号强度增加。 Gd-DTPA增强后动态扫描，表现同CT。 海绵状血管瘤T2值比肝癌高，比囊肿低。,诊断、预后及干预,诊断：大多数临床表现症状+影像学检查+肿标 良性肿瘤，预后良好，发展缓慢 绝大部分不处理 有占位症状破裂高危、快速增大、患者意愿 手术：界限清晰，大多数可行剜除术,肝细胞腺瘤（liver cell adenoma LA）,先天性与后天性 多见于成年女性，与生育期妇女口服避孕药有关（RR：3040）、合成雄激素、糖原累积病有关。 肿瘤一般为单发，多为圆形，被覆被膜，大小不一。多由类似正常肝细胞组成。 镜下观察肿瘤细胞比正常肝细胞体积稍大，可有空泡形成。间质为纤维的毛细血管及结缔组织。 生长十分缓慢。肿瘤小时无任何症状，肿瘤大时，占位效应症状。 可破裂出血或恶变,LA影像学表现-CT,（1）平扫：肝内低密度或等密度肿块，合并出血为不规则高密度；边缘光滑；周围出现“透明环” 常为特征性表现，其病理基础为瘤周被挤压的肝细胞脂肪变性。 （2）增强：动脉期可见均匀性增强，之后，密度下降与正常肝组织呈等密度。延迟期呈低密度。瘤周透明环无增强表现。 （3）肿瘤恶变可呈大的分叶状肿块或大的环死区，偶尔可见钙化。,肝细胞腺瘤。CT平扫（上图）示右肝类圆形略低密度占位性病变（箭头），边缘光滑，上缘可见“透明环”，密度均匀。增强（下图）示肿瘤轻度增强，仍显示低密度，内部有小灶状低密度，平扫所见“透明环”为受压之血管与肝交界缘。,平扫见中心钙化,低密度病灶内见高密度出血灶,病灶内脂肪成分显示多发低密度,LA影像学表现-MR,【MRI表现】 缺乏特异性。 T1WI为稍低信号，T2WI为稍高信号。 增强同CT。 【诊断与鉴别诊断】 CT见肝内境界清楚、密度均匀、边缘光滑，有明显强化的肿块；出现瘤周低密度环有助于诊断。 影像学往往难与FNH和分化程度好的肝细胞癌鉴别，可做穿刺活检。,T1,T2,T1,T2,内出血，强化不明显,诊断、预后与干预,诊断： 影像学（CT/MRI/PET）有提示意义，结合避孕药史和AFP（-） 临床疑诊 与FNH难鉴别。确诊依赖病理。一般不做穿刺。 预后 有明显症状者：出血风险2564% 恶变：813%。肿瘤大小：AFP 部分在停用类固醇后缩小 干预： 5cm,手术切除 <5cm,症状轻且诊断基本明确，停用类固醇，观察。 未减小，切。 考虑妊娠者，建议妊娠前切除,局灶性结节型增生FNH,病因有争议：多认为是继发于炎症、创伤、血管畸形的修复再生 局灶性肝硬化、良性肝细胞瘤、错构性胆管细胞瘤 除血管瘤外，第二常见的良性“肿瘤” 病变主要由正常肝细胞、胆管、肝巨噬细胞等组成，但无正常肝小叶结构；虽无包膜，但与周围组织界线清楚； 病变内可见星状纤维疤痕，向周围呈放射状分隔，分隔内含动脉、静脉及增生的胆管。 一般无症状。,目前FNH分两个类型：典型和不典型FNH。典型FNH的特征为结节结构异常、畸形血管、胆管细胞增生。不典型又分为三个亚型：毛细血管扩张型FNH；不典型细胞学型FNH；增生性和腺瘤样混合型FNH。 不典型FNH缺乏结节状异常结构和血管畸形，这正是典型FNH的特征，但两者都有胆管增生。,FNH影像学表现-CT,【CT】大多无特异性。 （1）平扫：肝内低密度或等密度肿块，边界清楚。 （2）增强：动脉期明显均匀强化，静脉期及延迟期密度渐低，等于或稍高于周围正常肝实质密度。病变中央疤痕组织和放射状纤维分隔早期无强化（车轮状），延迟期逐渐强化，为其CT特征。,1,2,3,CT平扫（1图）见肝左叶球形占位病灶，边缘清晰。增强早期（2图）病灶明显强化，中央未强化区呈放射状。增强后期（3图）病灶几乎呈等密度，中心见裂隙状低密度灶（箭头），代表疤痕组织。,延迟期中央疤痕强化,多发FNH，没有典型的星状疤痕征，门脉期等密度,FNH影像学表现-MR,【MRI】 肿块 T1WI、T2WI均接近等信号； “星状疤痕” T1WI低信号、T2WI高信号。增强扫描同CT。 FNH容易被发现，有时难与肝癌、肝腺瘤等鉴别。 CT、MRI出现“星状疤痕征”可做出诊断。,“星状疤痕” T1WI低信号、T2WI高信号。,动脉期明显均匀强化，静脉期及延迟期密度渐低，等于或稍高于周围正常肝实质密度。星状瘢痕逐渐强化。,星状疤痕（箭头）,星状疤痕逐渐强化,诊断、治疗及干预,诊断 最终确诊依赖于病理学，手术或穿刺 不需要特殊处理 不恶变，不破裂，一般不长大 手术多因难以和肝癌、肝腺瘤等鉴别,肝囊肿,单纯性、囊腺瘤、囊腺癌、寄生虫性 肝脏纤毛前肠囊肿、原发性鳞状细胞癌、肝转移癌、多囊肝、胆囊肿 单纯性：可以先天，可继发于创伤、炎症 “真性囊肿”：内层有上皮细胞，澄明液体，不与胆管树交通 1%成人尸检。但很少引起症状（女：男 9:1） 较大囊肿并发症：自发性出血、细菌性感染、胆道梗阻等。,影像学,超声：无回声单房性液性暗区，伴后方回声增强。难以看清囊壁。一般无分隔。 CT：边界清晰，均匀低密度。无增强。出血时容易和囊腺瘤或囊腺癌混淆。,诊断、预后及干预,影像学一般可以诊断 小而无症状者，不需处理。 大而有症状者：穿刺抽液、开窗术等,囊腺瘤、囊腺癌,囊腺瘤：罕见囊性肿瘤，女性多见 许多患者无症状，可因生长有压迫效应，15%恶性转化囊腺癌 可单房、多房、或分隔。囊壁通常增厚和或不规则。囊腺癌可以有较大组织肿块突出。 只要可能均应切除。怀疑恶变应肝叶切除术。,细菌性肝脓肿,可由细菌感染引起，导致局部炎性细胞聚集和周围肝实质破坏。 胆道（41%）胆囊炎/胆管炎：大肠埃希、厌氧型链球菌 肝动脉（24%）IE、CAP、痈：葡萄球菌 毗邻器官（27%）：胃、十二指肠穿孔、膈下脓肿 门脉（8%）腹腔/肠道/脐部/痔核感染：大肠埃希、厌氧型链球菌 高热寒战、肝区钝/胀疼痛、全身症状（恶心呕吐、消耗） 查体可有肝区叩击痛、肝大。表浅的话，则有局部皮温红肿,在CT上，肝脓肿为低密度，内部密度不均。病变呈圆形肿块，大多数脓肿的边缘在延迟期明显强化。“双靶征”是脓肿的较特征的CT增强表现，中间低密度，周围高密度，再外围又为低密度区。中央有气泡或者气液平，是肝脓肿的特征性表现，但较少见。,肝脓肿 双靶征,T1,T2,动脉期,门脉期,延迟期,MR增强后，脓肿典型表现为周边强化，随后中央缓慢强化。少见“双靶征”,T2,周边强化,诊断与干预,诊断：症状体征+影像学 鉴别诊断：阿米巴性肝脓肿、棘球蚴性肝脓肿、膈下脓肿等鉴别 治疗： 急性期：局限性炎症，尚未形成脓肿或多发性小脓肿非手术治疗 治疗原发灶、抗生素、支持、超声引导下穿刺 手术治疗：脓肿切开引流，乃至肝叶、段切除术,Case,女，36岁 体检发现肝脏占位1年 无腹胀腹痛、恶心呕吐、呕血黑便、发热乏力等特殊不适 既往史：92年行右乳平滑肌瘤切除术。13年行剖宫产 婚育史：G1P1 月经、个人、家族史无殊。,辅助检查,CT：肝脏左叶低密度影，大小范围约64.7cm*69.8cm，局部边界欠弄清楚，增强后呈结节及片絮状强化，快进慢出型，延迟后病灶中央逐渐被造影剂填充，考虑？ 血常规、肝、肾功能（-） AFP、CEA、CA 19-9 （-）,
