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肝脏良性病变

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  • 卖家[上传人]:NU****AN
  • 文档编号:147998818
  • 上传时间:2020-10-15
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    • 1、肝脏良性占位病变,血管瘤 肝脏囊肿 局灶性结节性增生 肝细胞腺瘤 再生性结节性增生 囊肿 混合瘤 脂肪瘤样肿瘤 平滑肌瘤 肝脓肿,海绵状血管瘤,最常见的肝脏原发性肿瘤(0.4%20%) 质地柔软,切面蜂窝状,可压缩状如海绵 雌激素、孕激素致病作用中年女性多见。 病变可单发,也可多发。 偶尔肿瘤内血栓形成,出现钙化;较大肿瘤可出现囊性变。 临床可无症状,占位效应 右上腹部疼痛、腹胀、食欲缺乏、恶心 罕见的临床情况:梗黄、大量血栓、动静脉瘘。自发性破裂罕见。 少有压痛,偶有血管杂音,血管瘤影像学表现,CT (1)平扫:肝内低密度灶,轮廓清楚,密度均匀,少数不均匀。 (2)增强扫描:“快进慢出” 早期(动脉期)边缘显著强化呈结节状或“岛屿状”。 随时间延长,强化范围向病变中央扩展。 延迟期病灶呈等密度或稍高密度于正常肝实质(平扫是病变内囊变坏死区无强化),血管瘤影像学表现MRI,血窦及血窦内充满缓慢流动的血液形成MRI特征性表现”灯泡”征。 T1WI为低信号,T2WI为高信号,边缘锐利,且随回波时间延长信号强度增加。 Gd-DTPA增强后动态扫描,表现同CT。 海绵状血管瘤T2值比肝癌高,比

      2、囊肿低。,诊断、预后及干预,诊断:大多数临床表现症状+影像学检查+肿标 良性肿瘤,预后良好,发展缓慢 绝大部分不处理 有占位症状破裂高危、快速增大、患者意愿 手术:界限清晰,大多数可行剜除术,肝细胞腺瘤(liver cell adenoma LA),先天性与后天性 多见于成年女性,与生育期妇女口服避孕药有关(RR:3040)、合成雄激素、糖原累积病有关。 肿瘤一般为单发,多为圆形,被覆被膜,大小不一。多由类似正常肝细胞组成。 镜下观察肿瘤细胞比正常肝细胞体积稍大,可有空泡形成。间质为纤维的毛细血管及结缔组织。 生长十分缓慢。肿瘤小时无任何症状,肿瘤大时,占位效应症状。 可破裂出血或恶变,LA影像学表现-CT,(1)平扫:肝内低密度或等密度肿块,合并出血为不规则高密度;边缘光滑;周围出现“透明环” 常为特征性表现,其病理基础为瘤周被挤压的肝细胞脂肪变性。 (2)增强:动脉期可见均匀性增强,之后,密度下降与正常肝组织呈等密度。延迟期呈低密度。瘤周透明环无增强表现。 (3)肿瘤恶变可呈大的分叶状肿块或大的环死区,偶尔可见钙化。,肝细胞腺瘤。CT平扫(上图)示右肝类圆形略低密度占位性病变(箭头

      3、),边缘光滑,上缘可见“透明环”,密度均匀。增强(下图)示肿瘤轻度增强,仍显示低密度,内部有小灶状低密度,平扫所见“透明环”为受压之血管与肝交界缘。,平扫见中心钙化,低密度病灶内见高密度出血灶,病灶内脂肪成分显示多发低密度,LA影像学表现-MR,【MRI表现】 缺乏特异性。 T1WI为稍低信号,T2WI为稍高信号。 增强同CT。 【诊断与鉴别诊断】 CT见肝内境界清楚、密度均匀、边缘光滑,有明显强化的肿块;出现瘤周低密度环有助于诊断。 影像学往往难与FNH和分化程度好的肝细胞癌鉴别,可做穿刺活检。,T1,T2,T1,T2,内出血,强化不明显,诊断、预后与干预,诊断: 影像学(CT/MRI/PET)有提示意义,结合避孕药史和AFP(-) 临床疑诊 与FNH难鉴别。确诊依赖病理。一般不做穿刺。 预后 有明显症状者:出血风险2564% 恶变:813%。肿瘤大小:AFP 部分在停用类固醇后缩小 干预: 5cm,手术切除 5cm,症状轻且诊断基本明确,停用类固醇,观察。 未减小,切。 考虑妊娠者,建议妊娠前切除,局灶性结节型增生FNH,病因有争议:多认为是继发于炎症、创伤、血管畸形的修复再生 局

      4、灶性肝硬化、良性肝细胞瘤、错构性胆管细胞瘤 除血管瘤外,第二常见的良性“肿瘤” 病变主要由正常肝细胞、胆管、肝巨噬细胞等组成,但无正常肝小叶结构;虽无包膜,但与周围组织界线清楚; 病变内可见星状纤维疤痕,向周围呈放射状分隔,分隔内含动脉、静脉及增生的胆管。 一般无症状。,目前FNH分两个类型:典型和不典型FNH。典型FNH的特征为结节结构异常、畸形血管、胆管细胞增生。不典型又分为三个亚型:毛细血管扩张型FNH;不典型细胞学型FNH;增生性和腺瘤样混合型FNH。 不典型FNH缺乏结节状异常结构和血管畸形,这正是典型FNH的特征,但两者都有胆管增生。,FNH影像学表现-CT,【CT】大多无特异性。 (1)平扫:肝内低密度或等密度肿块,边界清楚。 (2)增强:动脉期明显均匀强化,静脉期及延迟期密度渐低,等于或稍高于周围正常肝实质密度。病变中央疤痕组织和放射状纤维分隔早期无强化(车轮状),延迟期逐渐强化,为其CT特征。,1,2,3,CT平扫(1图)见肝左叶球形占位病灶,边缘清晰。增强早期(2图)病灶明显强化,中央未强化区呈放射状。增强后期(3图)病灶几乎呈等密度,中心见裂隙状低密度灶(箭头),

      5、代表疤痕组织。,延迟期中央疤痕强化,多发FNH,没有典型的星状疤痕征,门脉期等密度,FNH影像学表现-MR,【MRI】 肿块 T1WI、T2WI均接近等信号; “星状疤痕” T1WI低信号、T2WI高信号。增强扫描同CT。 FNH容易被发现,有时难与肝癌、肝腺瘤等鉴别。 CT、MRI出现“星状疤痕征”可做出诊断。,“星状疤痕” T1WI低信号、T2WI高信号。,动脉期明显均匀强化,静脉期及延迟期密度渐低,等于或稍高于周围正常肝实质密度。星状瘢痕逐渐强化。,星状疤痕(箭头),星状疤痕逐渐强化,诊断、治疗及干预,诊断 最终确诊依赖于病理学,手术或穿刺 不需要特殊处理 不恶变,不破裂,一般不长大 手术多因难以和肝癌、肝腺瘤等鉴别,肝囊肿,单纯性、囊腺瘤、囊腺癌、寄生虫性 肝脏纤毛前肠囊肿、原发性鳞状细胞癌、肝转移癌、多囊肝、胆囊肿 单纯性:可以先天,可继发于创伤、炎症 “真性囊肿”:内层有上皮细胞,澄明液体,不与胆管树交通 1%成人尸检。但很少引起症状(女:男 9:1) 较大囊肿并发症:自发性出血、细菌性感染、胆道梗阻等。,影像学,超声:无回声单房性液性暗区,伴后方回声增强。难以看清囊壁。一

      6、般无分隔。 CT:边界清晰,均匀低密度。无增强。出血时容易和囊腺瘤或囊腺癌混淆。,诊断、预后及干预,影像学一般可以诊断 小而无症状者,不需处理。 大而有症状者:穿刺抽液、开窗术等,囊腺瘤、囊腺癌,囊腺瘤:罕见囊性肿瘤,女性多见 许多患者无症状,可因生长有压迫效应,15%恶性转化囊腺癌 可单房、多房、或分隔。囊壁通常增厚和或不规则。囊腺癌可以有较大组织肿块突出。 只要可能均应切除。怀疑恶变应肝叶切除术。,细菌性肝脓肿,可由细菌感染引起,导致局部炎性细胞聚集和周围肝实质破坏。 胆道(41%)胆囊炎/胆管炎:大肠埃希、厌氧型链球菌 肝动脉(24%)IE、CAP、痈:葡萄球菌 毗邻器官(27%):胃、十二指肠穿孔、膈下脓肿 门脉(8%)腹腔/肠道/脐部/痔核感染:大肠埃希、厌氧型链球菌 高热寒战、肝区钝/胀疼痛、全身症状(恶心呕吐、消耗) 查体可有肝区叩击痛、肝大。表浅的话,则有局部皮温红肿,在CT上,肝脓肿为低密度,内部密度不均。病变呈圆形肿块,大多数脓肿的边缘在延迟期明显强化。“双靶征”是脓肿的较特征的CT增强表现,中间低密度,周围高密度,再外围又为低密度区。中央有气泡或者气液平,是肝脓肿的特征性表现,但较少见。,肝脓肿 双靶征,T1,T2,动脉期,门脉期,延迟期,MR增强后,脓肿典型表现为周边强化,随后中央缓慢强化。少见“双靶征”,T2,周边强化,诊断与干预,诊断:症状体征+影像学 鉴别诊断:阿米巴性肝脓肿、棘球蚴性肝脓肿、膈下脓肿等鉴别 治疗: 急性期:局限性炎症,尚未形成脓肿或多发性小脓肿非手术治疗 治疗原发灶、抗生素、支持、超声引导下穿刺 手术治疗:脓肿切开引流,乃至肝叶、段切除术,Case,女,36岁 体检发现肝脏占位1年 无腹胀腹痛、恶心呕吐、呕血黑便、发热乏力等特殊不适 既往史:92年行右乳平滑肌瘤切除术。13年行剖宫产 婚育史:G1P1 月经、个人、家族史无殊。,辅助检查,CT:肝脏左叶低密度影,大小范围约64.7cm*69.8cm,局部边界欠弄清楚,增强后呈结节及片絮状强化,快进慢出型,延迟后病灶中央逐渐被造影剂填充,考虑? 血常规、肝、肾功能(-) AFP、CEA、CA 19-9 (-),

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