【巡诊】_颈椎病巡诊

颈椎病,定义,颈椎间盘退变及其继发性改变，刺激或压迫相邻脊髓、神经、血管和食管等组织，并引起症状和体征者。,流行病学,发病率：17% 女男 发病年龄： 5岁到84岁 40岁以上发病80% 年轻化,？,解剖,解剖,发病机制,椎间盘：髓核水分减少力学性能改变纤维环胶原变形纤维环断裂，髓核膨出反应性骨组织修复骨赘形成 椎骨：关节突关节异常负载关节炎 韧带：韧带松弛增生肥厚,椎间盘退行性病变体积小，运动度大,发病因素,少年儿童：外伤；睡眠姿势不良、 长时间低头游戏、长时间看电视、卧床看书; 颈椎长时间处于屈曲状态,颈后肌肉及韧带组织超时负荷。 青年患者：颈椎发育、外伤等因素；长时间用电脑、伏案工作、缺少体育锻炼 。 中老年人：退行性变,急性损伤和慢性劳损,骨质疏松症。,临床分型,神经根型 脊髓型 锥动脉型 交感型,神经根型,神经根型,发病率最高（6070） 多位单侧、单根发病，一般起病缓慢 临床表现（神经根受压）： 1）颈痛，颈部发僵（最早出现） 2）上肢放射性疼痛或麻木（沿受累神经走行） 3）患侧上肢沉重，握力减退，持物垂落；晚期肌肉萎缩,神经根型,查体： 颈部僵直，肌肉紧张，活动受限 压痛：棘突，棘突旁，肩胛骨内侧，椎间孔，受累神经支配肌肉 上肢放射性疼痛、麻木 椎间孔挤压实验： 臂丛神经牵拉实验：,脊髓型,脊髓压迫所导致 最严重！,脊髓型,多数患者首先出现下肢的麻木、沉重感，继而行走困难，双脚踩棉花感等。 上肢麻木、疼痛，双手无力，不灵活，无法完成精细动作 躯干感觉异常“束带感” 部分患者膀胱直肠功能障碍,脊髓型,查体： 颈部多无体征！（神经根型） 上肢、躯干节段性浅感觉障碍，深感觉多正常； 肌力下降，肌张力增高； 腱反射活跃或亢进，病理反射阳性，浅反射减弱或消失,脊髓功能评分,椎动脉型,椎动脉型,椎动脉狭窄：椎基底动脉供血不足 偏头痛，耳鸣、听力减退、耳聋，视力障碍，发音不清，突发性眩晕促倒 自主神经症状：椎动脉周交感神经 心慌、心律失常、胃肠功能减退,交感型,多见于中年妇女 职业多为长期低头伏案工作 主观症状多，客观体征少 头部：头痛，头沉，眩晕，记忆力减退，注意力不集中，失眠 眼耳鼻喉：视物不清，耳鸣、听力下降，鼻塞，咽部异物感、口干 胃肠道：恶心、呕吐，腹胀、腹泻，嗳气 心血管：心悸，胸闷，心律失常 面部、肢体无汗或多汗，畏寒或发热，疼痛、麻木（不按神经阶段走行分布）,影像学检查,X线：作用有限，用于排除引起类似症状的其它病变，了解继发骨质改变 CT：可以诊断颈椎病，但不如MRI MRI：首选检查。横断面/矢状面扫描 椎基底动脉血流情况：经颅彩色多普勒，DSA，MRA等,X线检查,表现： 颈椎屈度改变； 骨赘增生； 椎间隙、椎间孔狭窄,X线检查,颈椎失稳测定： 过伸过屈位摄片，椎间位移距离3cm为颈椎节段性不稳定,X线检查,颈椎管矢状径测定：诊断椎管狭窄 X线侧位透照，椎体后侧中央至相应椎板连线最短距离 Pavlov比值：颈椎管与颈椎体矢状径比值,CT,表现： 椎间盘突出 颈椎管矢状径减小 脊髓受压 硬膜囊间隙脂肪消失,MRI,表现：与CT相似？ 反映脊髓损伤后的病理变化： 脊髓内出血 脊髓实质性损害 脊髓水肿,正常MRI,椎间盘突出,鉴别诊断,神经根型颈椎病 主要与周围神经嵌压综合征（颈椎外病变）鉴别： 胸廓出口综合征，肘管综合征，腕管综合征，尺管综合征，桡管综合征 影像学，查体,鉴别诊断,脊髓型颈椎病： 1）肌萎缩性侧索硬化症（AML）： 40岁左右发病，起病突然，病情进展迅速 上下肢肌无力为主要症状，无感觉障碍！ 肌萎缩以手内肌为著，由远及近发展可至肩部 2）脊髓空洞症（syringomyelia）： 脊髓丘脑束（白质前联合）首先受损，表现为感觉分离（痛、温觉丧失，触觉、深感觉存在），其它传导束也可受累,鉴别诊断,椎动脉型颈椎病 主要与美尼尔综合征和眼部疾病鉴别 X线颈椎动力位片：颈椎不稳 MRA/椎动脉造影：椎动脉狭窄，迂曲，不通 旋颈试验：,鉴别诊断,交感型颈椎病 鉴别诊断复杂，缺乏客观诊断标准 X线颈椎动力位片：颈椎不稳 颈椎高位硬膜外封闭后症状减轻？,治疗,非手术治疗： 神经根型、椎动脉型、交感型 颈椎牵引 理疗 改善工作及睡眠姿势 可配合：NSAIDS、肌松药,治疗,2. 手术治疗 脊髓型颈椎病或保守治疗无效的其他颈椎病 切除致压物 椎管扩大成型,颈椎手术的前方入路,颈椎手术的后方入路,颈椎病,病例学习,Case 1,焦*，女，55岁 双手麻木伴颈肩部酸胀2年余,现病史,2年前无明显诱因出现双手指尖麻木，睡眠时麻木可累及全手，患者精细动作如写字、系扣等灵活，可持重物，患者同时伴有晨起颈肩部酸胀不适，活动后可缓解 无头晕、耳鸣、视物障碍等不适 胸背部无束带感，双下肢无异常 于外院行间断针灸治疗，症状未见明显好转。,既往史,6年前发现高血压，最高160/110mmHg，自服拜新同，血压控制可。 2年前发现双侧颈动脉硬化斑块，自服阿司匹林，无明显不适症状，规律复查。 2015年行头颅MRI提示垂体左侧占位，考虑垂体瘤可能性大，现无头痛、视力减退等异常。,查体,步入病房，跛行步态，颈椎前屈后伸活动不受限，颈椎各棘突无明显棘突压痛与叩击痛，无椎旁压痛。 1.感觉：四肢及躯干针刺觉未见显著异常。 2.肌容积：四肢肌肉未见明显萎缩。 3.肌张力：四肢肌张力大致正常。,查体,4.肌力 左 右 左 右 肩胛提肌 髂腰肌 三角肌 股四头肌 肱二头肌 股二头肌 肱三头肌 小腿三头肌 屈腕肌 腓骨长短肌 伸腕肌 胫长肌 拇伸肌 踇趾背伸肌 指浅、深屈肌 握力 30kg 34kg,查体,5.反射 左 右 腹壁反射 存在 存在 肛周反射 存在 存在 肱二头肌 未引出 减弱 肱三头肌 未引出 减弱 桡骨膜反射 未引出 未引出 髌腱反射 正常 正常 跟腱反射 正常 正常 髌阵挛 - - 踝阵挛 - - Eaten试验（臂丛神经牵拉实验） - - Spurling试验（椎间孔挤压实验） - - 直腿抬高试验 - -,查体,6.病理征 左 右 Hoffmann - +/- Babinski - - Chaddock - - Oppenheim - - Rossolimo - -,辅助检查,2015-09-11 颈椎MRI:垂体左侧占位。考虑垂体瘤可能性大，建议进一步检查；右侧额叶皮层下缺血灶；右侧中下鼻甲肥大，相应鼻腔变窄。 2015-09-11甲状腺显像:甲状腺右叶结节为“温结节”。 2015-09-14颈动脉超声:双侧颈动脉硬化斑块形成，右侧锁骨下动脉起始处斑块形成。,辅助检查-X线,辅助检查-X线,辅助检查-MRI,辅助检查-MRI,辅助检查-MRI,辅助检查-MRI,入院诊断,Case 2,陈*，女，69岁，2015-10-19入院 外伤后双手麻木、四肢无力4天,现病史,患者2015年10月16日因踩空致右额着地、颈部后伸位摔伤，即出现约10min意识丧失，清醒后自觉双手刺痛，不能触碰，四肢无力，不能活动，同时伴有颈肩部酸痛 我院急诊予20%甘露醇（250ml q12h）、甲强龙（80mg q12h）对症支持治疗，患者自觉双下肢无力症状明显好转，可自行站立行走，双上肢疼痛及双手麻木减轻，上肢活动可，双手可轻度活动，不可持物。,既往史,高血压病史7年余，血压高时可达150/110mmHg，自服压氏达（5mg qd）、雅利（10mg qd），血压控制可 2012年体检时发现心跳间歇，未行特殊治疗，现无特殊不适,查体,步态缓慢，颈椎前屈后伸活动轻度受限，颈椎各棘突及椎旁压痛明显。 1.感觉：双手针刺觉减退。 2.肌容积：四肢肌肉未见明显萎缩。 3.肌张力：四肢肌张力大致正常。,查体,4.肌力 左 右 左 右 肩胛提肌 V- - 髂腰肌 III III+ 三角肌 IV- III+ 股四头肌 IV IV+ 肱二头肌 V- - 股二头肌 IV IV+ 肱三头肌 IV IV 小腿三头肌 IV IV 屈腕肌 III III 腓骨长短肌 IV+ IV+ 伸腕肌 III+ III+ 胫长肌 V V 拇伸肌 III III 踇趾背伸肌 指浅、深屈肌 III III,查体,5.反射 左 右 腹壁反射 存在 存在 肛周反射 存在 存在 肱二头肌 正常 活跃 肱三头肌 未引出 未引出 桡骨膜反射 正常 活跃 髌腱反射 活跃 活跃 跟腱反射 正常 正常 髌阵挛 - - 踝阵挛 - - Eaten试验 - - Spurling试验- - 直腿抬高试验- -,查体,6.病理征 左 右 Hoffmann - - Babinski - - Chaddock - - Oppenheim - - Rossolimo - -,辅助检查,我院急行头颅CT：未见明显出血等异常，考虑老年性病变，后复查头颅CT亦未见特异性改变；颈椎X线提示退行性变；腕关节正侧位提示软组织肿胀。 外院行颈椎MRI提示：C4-7椎间盘突出，C5-7脊髓变性。,辅助检查-X线,辅助检查-CT,C5-6,C6-7,辅助检查-MRI,C5-6,C6-7,入院诊断,手术治疗,手术名称：颈前路C6椎体次全切、Depuy钛笼植入、Slim6孔钛板内固定、椎间融合术(C5-7） 手术医师：胡建华 盛林 何泽壁 手术步骤： 颈部后伸位。透视定位，取右侧C6-7间隙水平作横形切口，长约5cm。常规消毒铺巾。逐层切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，在颈阔肌深面向两侧适当游离。部分切断肩胛舌骨肌，小心将胸锁乳突肌及颈动脉鞘向外侧牵开，颈内脏鞘向内侧牵开，沿颈动脉鞘与气管、食管之间向深部钝性分离至颈椎椎体前方。定位准确后切开相应节段椎前筋膜，显露C6椎体及C5-6、C6-7椎间盘，安装颈前路自动拉钩。行C6椎体次全切。交替用尖刀、垂体咬钳、刮匙刮除C5-6和C6-7椎间盘。尖嘴咬骨钳咬除C6椎体大部，两侧至钩椎关节，后方至椎体后壁。刮匙、磨钻去除椎体后部骨质及上下软骨终板至骨性终板。潜行减压C5椎体后下缘和C6椎体后上缘，彻底减压C5-7双侧神经根管及中央椎管。减压完成后见硬膜无明显受压、膨起满意，双侧神经根管通畅。硬膜表面覆盖明胶海绵。测量C5-7椎体间距后取合适长度的钛笼（直径14mm）,其内用咬下的自体松质骨填满。打入安装好的钛笼，前缘稍高于椎体前缘。取一合适长度的6孔Slim钛板塑形后置于C5-7椎体前方，以2对螺钉固定（3.5mm*14mm）。C形臂透视见钛板、螺钉及钛笼位置满意。,术后,