【影像巡诊】-循环系统-静脉血栓栓塞症的影像学巡诊v3.0

,静脉血栓栓塞症的影像学,Venous Thromboembolism,血管常见疾病概览,血管阻塞性疾病临床特点,Case 1,69/M 主诉：突发气短20余日 现病史：患者20余日前乘坐长途飞机后突发气短，活动耐量较前明显下降，无胸痛、咳嗽、咳痰、咯血、发热、水肿等，夜间可平卧入睡，无夜间阵发性呼吸困难。 既往、个人：无殊,查体： BP 138/88mmHg，HR 72bpm，SpO2 94%RA，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，P2A2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，左侧下肢轻度肿胀，左侧腹股沟下方股静脉压痛。 血气未查，心电图未见明显异常 D-Dimer 2.21mg/L FEU LA、ACL(-)，AT-III 117%，P-S 126%，P-C 121%，APC-R 3.0,复习一下纵膈窗,CTPA：双肺动脉多发栓塞；主肺动脉根部33mm(15-26mm),肺动脉高压，右心房、右心室扩大； 诊断： 肺栓塞 肺动脉高压可能性大,69/M 突发气短20余日,肺栓塞 大气道梗阻 张力性气胸 AECOPD、重症哮喘 急性左心衰 急性心包填塞 主动脉夹层破裂,通气不足 V/Q比失调 右向左分流 弥散障碍 吸入氧分压不足,呼吸困难鉴别诊断,高危人群,长期卧床患者 肿瘤患者 妊娠妇女 某些血液病患者,充血性心衰患者 外科术后患者 肥胖者,看病人看啥？,一般情况，基础生命体征 心脏：心率快、奔马律、P2亢进、右心衰竭体征等 肺部：呼吸急促、发绀、肺部啰音/哮鸣音、胸膜摩擦音等 下肢：深静脉血栓体征,危险因素Who及后续筛查,诱发型VTE/非诱发型VTE 高危：下肢骨折、3月内因HF/AF入院、髋关节/膝关节置换术、严重创伤、3月内心梗、既往VTE、脊髓损伤 中危：膝关节镜、CTD、输血、中心静脉置管、化疗、心衰、呼衰、EPO、激素替代治疗、体外受精、感染、UC/CD、肿瘤、避孕药、卒中瘫痪、产后、浅静脉血栓、易栓倾向 低危：卧床3天、DM、HTN、长时间坐位、年龄、腹腔镜、肥胖、妊娠、静脉曲张,DVT临床症状/体征,PE诊断可能性大,心率100次/分 既往PE/DVT病史 制动（卧床3d）或术后4周内 咯血 恶性肿瘤病史,影像学检查,胸片：肺缺血征象、肺梗死征象 下肢深静脉彩超 CTPA V/Q UCG DSA,解放前,金标准,扎不上18G、肾损,出不去、评估,金标准,胸部X线平片,肺血管阻塞征 肺血管纹理变细、稀疏或消失 局部肺血流减少（Westermark征） 肺动脉高压及右心扩大征 右下肺动脉干增宽或伴截断征 肺动脉段膨隆，右心室增大 继发改变 肺野局部浸润影 以胸膜为基底的楔形实变影 (Hamptons hump 驼峰征)指向肺门 患侧膈肌抬高，胸腔积液,膈肌抬高,肋膈角钝,楔形阴影,肺动脉段 膨 隆,心界扩大,CTPA首选,敏感性90%，特异性95% 栓子的形态、性质、大小和范围， 血管管壁、管腔的形态特征 直接征象： 充盈缺损；完全闭塞； “轨道征” （新鲜血栓） 肺动脉灌注减低，不均匀 间接征象： “马赛克”征；肺梗死灶； 肺动脉高压，右房右室增大、胸腔积液、心包积液,螺旋CT、电子束CT肺动脉造影,循环障碍,超声心动图,什么时候选择? 不着急、造影剂过敏、肾功能不全、孕妇、老年人、介意辐射、慢性血栓栓塞性肺动脉高压的患者。 特点： 功能性检查，敏感性高98%，特异性低。 不能直接显示栓塞部位、形态。,V/Q 核素通气/灌注显像,V/Q核素通气/灌注显像,原理： 肺灌注扫描用锝(Tc)-99m，通气扫描用氙(Xe)-133。 判断： 灌注扫描正常，可除外肺栓塞。 灌注扫描异常，要作通气扫描，如正常是为不匹配，是肺栓塞的标志。肺梗塞时局部也可有通气缺损。,Tc-99m灌注扫描,氙-133通气扫描,通气扫描， 在同一部位充盈可,灌注扫描 充盈缺损,Tc-99m灌注扫描,氙-133通气扫描,通气扫描， 在同一部位显示缺损，但较灌注扫描位小。,灌注扫描 充盈缺灶，为梗塞,Tc-99m灌注扫描， 右侧位,典型的充缺，通气扫描正常,V/Q扫描,高度可能：1，有两处或更多处的灌注缺损，与通气扫描不匹配。（可能性90%） 中度可能：1，有灌注缺损，虽然与通气匹配，但胸片上的实变区的大小和形状可能为梗塞者，或2，在严重阻塞性肺病、肺水肿或胸水区内的灌注缺损。 低度可能：1，灌注缺损区小于25%肺段，或2，灌注缺损与通气扫描匹配。 正常及低度可能为可除外PE。,肺动脉造影像,放大时可检出直径1-2mm的栓塞。 主要表现： 1. 肺动脉内充盈缺损，远端血管变细。 2. 肺动脉分支闭锁，无特异性。 金标准。 阴性敏感性98-99%， 阳性表现特异性100%。,下肢深静脉血栓形成（Deep Vein Thrombosis）,（二）下腔静脉系,下腔静脉系由下腔静脉及其属支组成，收集下半身的静脉血。,右心房 腹部静脉（部分） 下腔静脉 盆部静脉 髂内静脉 髂总静脉 下肢静脉 髂外静脉,1. 下肢静脉,下肢静脉瓣比上肢静脉多，浅静脉与深静脉之间的交通丰富。,起自足背静脉弓，经外踝后方,沿小腿后面上行，至腘窝下角处穿深筋膜，注入腘静脉。,大隐静脉 是全身最长的静脉，起自足背静脉弓的内侧，经内踝前方，沿小腿内侧面、膝关节内后方、大腿内侧面上行，至耻骨结节外下方34cm处穿阔筋膜的隐静脉裂孔，注入股静脉。大隐静脉接受股内侧浅静脉、股外侧浅静脉、阴部外静脉、腹壁浅静脉和旋髂浅静脉等5条属支.,（1）下肢浅静脉 小隐静脉 small saphenous vein,great saphenous vein,大隐静脉和小隐静脉借穿静脉与深静脉交通。穿静脉的瓣膜朝向深静脉，可将浅静脉的血液引流入深静脉。当浅静脉回流受阻时，或穿静脉瓣膜关闭不全，深静脉血液返流入浅静脉，导致下肢浅静脉曲张 。,（2）下肢深静脉 足和小腿的深静脉与同名动脉伴行，均为两条。胫前静脉 anterior tibial veins 和胫后静脉 posterior tibial veins汇合成一条腘静脉 popliteal vein 。腘静脉穿收肌腱裂孔移行为股静脉 femoral vein。股静脉伴股动脉上行，经腹股沟韧带后方续为髂外静脉 external iliac vein。,2. 腹盆部静脉,包括髂外静脉、髂内静脉、下腔静脉和肝门静脉及其属支。,是股静脉的直接延续。至骶髂关节前方与髂内静脉汇合成髂总静脉。髂外静脉接受腹壁下静脉和旋髂深静脉。,（1）髂外静脉,external iliac vein,（2）髂内静脉,internal iliac vein,属支与同名动脉伴行，收纳膀胱V丛、直肠V丛、前列腺V丛或子宫V丛和阴道V丛.,DVT类型,周围型 腘静脉或股浅静脉下段以下 中央型 髂股静脉血栓形成，左侧多见 混合型 全下肢深静脉内均有血栓形成,DVT临床表现,一侧肢体的突然肿胀，局部感疼痛，行走时加剧 轻者局部仅感沉重，站立时症状加重 体检特征： 1.患肢肿胀 2.小腿肌肉、腘窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉压痛 3. Homan 征（足背屈时牵拉腓肠肌疼痛）阳性 4. 腓肠肌压痛阳性 5.浅静脉怒张（皮肤青紫或潮红，温度略升高）,静脉血栓部位及其临床表现,股青肿 发病急骤，数小时内整个患肢出现疼痛，压痛及明显肿胀。股上部及同侧下腹壁浅静脉曲张。沿股三角区及股内收肌管部位有明显压痛。在股静脉部位可摸到索条物，并压痛。严重者，患肢皮色呈青紫，称为股青肿 股白肿 静脉回流受阻，肢体肿胀，压迫股动脉造成肢体缺血，是最严重的一种类型。,Edema, painpigmentulcer,诊断辅助手段,深静脉彩色多普勒超声：无创，首选 静脉造影：“金标准” CTV 对股静脉以上的血栓，敏感性98-100%，特异性94-100% 对于小腿血栓的诊断率较低 下肢深静脉核素显像：敏感性59-81%，特异性65-77% D-Dimer：敏感性96.8%，特异性35.2% 其它可以引起D-Dimer升高的原因：DIC，恶性肿瘤，术后，惊厥，感染，外伤等 阴性结果作为排除诊断的依据比较可靠,查体： BP 138/88mmHg，HR 72bpm，SpO2 94%RA，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，P2A2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，左侧下肢轻度肿胀，腹股沟下方股静脉压痛。 D-Dimer 2.21mg/L FEU LA、ACL(-)，AT-III 117%，P-S 126%，P-C 121%，APC-R 3.0 ,下肢深静脉彩超,1、急性期 完全阻塞时，静脉内无血流信号。 2、亚急性期 血栓形成段腔内彩色充盈缺损，部分再通者显示静脉管腔周边或中央有血流信号，呈不连续的细束状，挤压远端肢体时，血流信号增强。 3、慢性期 血栓进一步形成再通，显示血栓内呈“溪流样”的细束血流； 远端静脉内自发性血流消失，近侧段血流速度较对侧明显降低。,CTV,Case 2,69/M 主 诉：双下肢疼痛6年，加重1月余。 患者于6年前无明显诱因出现右下肢疼痛、麻木，次年左下肢相继出现疼痛，步行2km后双下肢出现剧烈疼痛，需休息5min缓解。近1月来，双下肢疼痛加重，只能步行50m，休息后缓解，未进一步治疗，遂来我院就诊。 既往：高血压病史10年，控制不佳。3年前体检发现脑梗，未予处理。 个人：吸烟30余年，20支/天，戒烟3年。,查体：双下肢皮温下降，无肿胀、肌肉萎缩、溃疡、坏疽。下肢动脉搏动情况如下： 股动脉 腘动脉 足背动脉 胫后动脉 左下肢 （-） （-） （-） （-） 右下肢 （+） （-） （-） （-） 四肢血压： 右上肢：110/61mmHg，左上肢：118/66mmHg 右下肢：109/55mmHg，左下肢测不出 TG 2.84mmol/L,HDL-C0.68mmol/l,ApoA1 0.94g/L D-Dimer 0.29mg/L FEU,1. 股动脉 femoral artery,是髂外动脉的直接延续，在股三角内下行，穿收肌管，出收肌腱裂孔至腘窝，移行为腘动脉。主要分支为股深动脉 deep femoral artery,其分支有：,此外，股动脉还发出： 腹壁浅动脉、旋髂浅动脉、 阴部外动脉等。,旋股内侧动脉 medial femoral circumflex artery 旋股外侧动脉 lateral femoral circumflex artery 穿动脉 perforating arteries,双下肢动脉及其分支动脉多发硬化性改变，多发管腔狭窄、闭塞，其中左侧髂外动脉近中段及双侧股浅动脉闭塞，侧枝循环开放；右侧髂外动脉局部管腔内线状低密度影，假腔形成可能,诊断： 双下肢动脉硬化闭塞症 高血压病 （3级 极高危） 脑梗塞,动脉硬化闭塞症概述,病理改变：病变动脉内膜增厚、增生及血脂浸润，形成粥样斑块，并可伴有钙化，导致动脉管腔狭窄、形成血栓和管腔闭塞 好发人群 多为中老年人 男性多于女性 病人多合并有高血压、冠心病、高脂血症、脑血管病、糖尿病等 吸烟与动脉硬化的发病密切相关,临床表现,主要症状 轻微症状期：早期患肢易感冷、凉，轻度麻木，活动后易感疲劳 间歇性跛行期：活动后患肢疲乏无力、肌肉疼痛、痉挛，休息数分钟后症状逐渐缓解 静息痛：在患肢休息时也感到麻木、疼痛，尤其夜间疼痛加重 组织坏死期：肢端出现缺血性溃疡或坏死,主要体征 皮肤苍白、皮温降低、皮肤变薄、肌肉萎缩 患肢远端动脉搏动减弱或消失 肢体缺血性溃疡或组织坏死,间歇性跛行的鉴别诊断,鉴别诊断如何判断？,1. 神经源性跛行： 如腰椎管狭窄、腰椎间盘突出、坐骨神经痛等 特点是出现跛性的步行距离常变化不定，站立时也可出现症状，行走出现症状