【影像巡诊】-循环系统-静脉血栓栓塞症的影像学巡诊v3.0
107页1、,静脉血栓栓塞症的影像学,Venous Thromboembolism,血管常见疾病概览,血管阻塞性疾病临床特点,Case 1,69/M 主诉:突发气短20余日 现病史:患者20余日前乘坐长途飞机后突发气短,活动耐量较前明显下降,无胸痛、咳嗽、咳痰、咯血、发热、水肿等,夜间可平卧入睡,无夜间阵发性呼吸困难。 既往、个人:无殊,查体: BP 138/88mmHg,HR 72bpm,SpO2 94%RA,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,心律齐,P2A2,各瓣膜听诊区未闻及杂音,左侧下肢轻度肿胀,左侧腹股沟下方股静脉压痛。 血气未查,心电图未见明显异常 D-Dimer 2.21mg/L FEU LA、ACL(-),AT-III 117%,P-S 126%,P-C 121%,APC-R 3.0,复习一下纵膈窗,CTPA:双肺动脉多发栓塞;主肺动脉根部33mm(15-26mm),肺动脉高压,右心房、右心室扩大; 诊断: 肺栓塞 肺动脉高压可能性大,69/M 突发气短20余日,肺栓塞 大气道梗阻 张力性气胸 AECOPD、重症哮喘 急性左心衰 急性心包填塞 主动脉夹层破裂,通气不足 V/Q比失调 右
2、向左分流 弥散障碍 吸入氧分压不足,呼吸困难鉴别诊断,高危人群,长期卧床患者 肿瘤患者 妊娠妇女 某些血液病患者,充血性心衰患者 外科术后患者 肥胖者,看病人看啥?,一般情况,基础生命体征 心脏:心率快、奔马律、P2亢进、右心衰竭体征等 肺部:呼吸急促、发绀、肺部啰音/哮鸣音、胸膜摩擦音等 下肢:深静脉血栓体征,危险因素Who及后续筛查,诱发型VTE/非诱发型VTE 高危:下肢骨折、3月内因HF/AF入院、髋关节/膝关节置换术、严重创伤、3月内心梗、既往VTE、脊髓损伤 中危:膝关节镜、CTD、输血、中心静脉置管、化疗、心衰、呼衰、EPO、激素替代治疗、体外受精、感染、UC/CD、肿瘤、避孕药、卒中瘫痪、产后、浅静脉血栓、易栓倾向 低危:卧床3天、DM、HTN、长时间坐位、年龄、腹腔镜、肥胖、妊娠、静脉曲张,DVT临床症状/体征,PE诊断可能性大,心率100次/分 既往PE/DVT病史 制动(卧床3d)或术后4周内 咯血 恶性肿瘤病史,影像学检查,胸片:肺缺血征象、肺梗死征象 下肢深静脉彩超 CTPA V/Q UCG DSA,解放前,金标准,扎不上18G、肾损,出不去、评估,金标准,胸
3、部X线平片,肺血管阻塞征 肺血管纹理变细、稀疏或消失 局部肺血流减少(Westermark征) 肺动脉高压及右心扩大征 右下肺动脉干增宽或伴截断征 肺动脉段膨隆,右心室增大 继发改变 肺野局部浸润影 以胸膜为基底的楔形实变影 (Hamptons hump 驼峰征)指向肺门 患侧膈肌抬高,胸腔积液,膈肌抬高,肋膈角钝,楔形阴影,肺动脉段 膨 隆,心界扩大,CTPA首选,敏感性90%,特异性95% 栓子的形态、性质、大小和范围, 血管管壁、管腔的形态特征 直接征象: 充盈缺损;完全闭塞; “轨道征” (新鲜血栓) 肺动脉灌注减低,不均匀 间接征象: “马赛克”征;肺梗死灶; 肺动脉高压,右房右室增大、胸腔积液、心包积液,螺旋CT、电子束CT肺动脉造影,循环障碍,超声心动图,什么时候选择? 不着急、造影剂过敏、肾功能不全、孕妇、老年人、介意辐射、慢性血栓栓塞性肺动脉高压的患者。 特点: 功能性检查,敏感性高98%,特异性低。 不能直接显示栓塞部位、形态。,V/Q 核素通气/灌注显像,V/Q核素通气/灌注显像,原理: 肺灌注扫描用锝(Tc)-99m,通气扫描用氙(Xe)-133。 判断: 灌注
4、扫描正常,可除外肺栓塞。 灌注扫描异常,要作通气扫描,如正常是为不匹配,是肺栓塞的标志。肺梗塞时局部也可有通气缺损。,Tc-99m灌注扫描,氙-133通气扫描,通气扫描, 在同一部位充盈可,灌注扫描 充盈缺损,Tc-99m灌注扫描,氙-133通气扫描,通气扫描, 在同一部位显示缺损,但较灌注扫描位小。,灌注扫描 充盈缺灶,为梗塞,Tc-99m灌注扫描, 右侧位,典型的充缺,通气扫描正常,V/Q扫描,高度可能:1,有两处或更多处的灌注缺损,与通气扫描不匹配。(可能性90%) 中度可能:1,有灌注缺损,虽然与通气匹配,但胸片上的实变区的大小和形状可能为梗塞者,或2,在严重阻塞性肺病、肺水肿或胸水区内的灌注缺损。 低度可能:1,灌注缺损区小于25%肺段,或2,灌注缺损与通气扫描匹配。 正常及低度可能为可除外PE。,肺动脉造影像,放大时可检出直径1-2mm的栓塞。 主要表现: 1. 肺动脉内充盈缺损,远端血管变细。 2. 肺动脉分支闭锁,无特异性。 金标准。 阴性敏感性98-99%, 阳性表现特异性100%。,下肢深静脉血栓形成(Deep Vein Thrombosis),(二)下腔静脉系,下
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