外科学-第六十四章 周围神经损伤

,第六十四章,周围神经损伤,第一节 概 论,第二节 上肢神经损伤,第三节 下肢神经损伤,第四节 周围神经卡压综合征,重点难点,周围神经损伤的临床表现；桡神经、正中神经、尺神经、腓总神经损伤的诊断和治疗；肘管综合征、腕管综合征的诊断和治疗,臂丛神经、坐骨神经、股神经、胫神经损伤的诊断和治疗；旋后肌综合征、梨状肌综合征的诊断和治疗,周围神经损伤分类；各个周围神经的应用解剖特点,概 论,第一节,神经纤维是神经元胞体的突起，由轴索、髓鞘和施万（Schwann）鞘组成,外科学（第9版）,一、应用解剖,神经纤维结构,1.暂时的感觉、运动丧失 2.神经纤维无结构改变 3.数日或数周内功能便自行恢复,（一）神经传导功能障碍 （neuropraxia）,外科学（第9版）,二、神经损伤的分类,1.断裂的轴索远端变性或脱髓鞘 2.神经内膜管完整，轴索可沿施万鞘管长入末梢 3.神经功能障碍多可自行恢复,（二）神经轴索中断（axonotmesis）,外科学（第9版）,二、神经损伤的分类,1.神经功能丧失 2.需经手术修复,（三）神经断裂（neurotmesis）,外科学（第9版）,二、神经损伤的分类,1.神经纤维远端发生华勒（Waller）变性 2. 施万细胞增生 3. 神经胞体改变，称为轴索反应 4. 运动终板、感觉小体等发生变性萎缩,（一）病理变化,外科学（第9版）,三、病理和再生,1. 伤后1周，近端轴索长出再生的支芽 2. 每天12 mm的速度生长 3. 施万细胞逐渐围绕再生的轴索形成新的髓鞘 4. 神经远端释放神经活性物质，诱导近端再生的神经纤维定向长入远端,（二）神经再生,外科学（第9版）,三、病理和再生,肌肉呈弛缓性瘫痪 肌萎缩逐渐发生,（一）运动功能障碍,外科学（第9版）,四、临床表现与诊断,皮肤感觉消失 检查以神经的绝对支配区为准,（二）感觉功能障碍,外科学（第9版）,四、临床表现与诊断,以交感神经功能障碍为主 早期表现为皮肤潮红、皮温增高、干燥无汗等 晚期表现为苍白、皮温降低、自觉寒冷，皮纹变光滑，指甲增厚、纵嵴、弯曲，生长缓慢等,（三）植物神经功能障碍,外科学（第9版）,四、临床表现与诊断,局部按压或叩击神经干，局部出现针刺性疼痛，并有麻痛感向该神经支配区放射 从神经修复处向远端沿神经干叩击，Tinel征阳性是神经恢复的表现,（四）叩击试验（Tinel征）,外科学（第9版）,四、临床表现与诊断,1. 肌电图,（五）神经电生理检查,外科学（第9版）,四、临床表现与诊断,将肌肉、神经兴奋时生物电流的变化描记成图，来判断神经肌肉所处的功能状态,2. 体感诱发电位,刺激周围神经引起的冲动，传播到大脑皮层的感觉区，从头部记录诱发电位，以了解感觉通路是否处于正常生理状态,1. 观察3个月,（一）闭合性损伤,2. 期间可进行必要的药物和物理治疗,外科学（第9版）,五、治 疗,3. 采用Tinel征和肌电图检查评估,1.一期修复,（二）开放性损伤,2.延期修复,外科学（第9版）,五、治 疗,3. 二期修复,（1）伤后68小时内手术 （2）适宜污染轻的切割伤，并且具备技术和设备条件,（1）伤后24周 （2）未行一期修复神经，且伤口无感染者,（1）为伤后24个月 （2）适宜于伤口曾感染或火器伤、高速震荡伤,1. 神经松解术,（三）手术方法,2. 神经缝合术,外科学（第9版）,五、治 疗,对神经周围或神经内的瘢痕组织进行切开或切除，以解除神经压迫,（1）神经外膜缝合术 （2）神经束膜缝合术,神经外膜缝合术,3. 神经移植术,（三）手术方法,外科学（第9版）,五、治 疗,（1）神经移植为体表感觉神经 （2）修复的神经干较粗，可采用多股移植神经行电缆式缝合 （3）若神经缺损过长（10cm），则采用吻合血管的神经移植,神经电缆式缝合,4.神经移位术,（三）手术方法,外科学（第9版）,五、治 疗,将功能不重要的神经近断端移位到功能重要的损伤神经远断端，以恢复肢体的重要功能,5.神经植入术,（1）将神经近端分成若干神经束，分别植入肌肉组织内 （2）再生的运动终板重新长入原运动终板，恢复部分肌肉功能,上肢神经损伤,第二节,1.上肢神经源自臂丛神经，由颈5颈8神经根及胸1神经根前支组成 2. 颈5、颈6组成上干，颈7延续为中干，颈8、胸1组成下干 3. 三干向外下方延伸，各干分为前后两股 4. 上、中干前股组成外侧束，下干前股为内侧束，三干的后股组成后束 5. 各束在喙突平面分出神经支，外侧束分为肌皮神经和正中神经外侧头，内侧束分出尺神经和正中神经内侧头，后束分出腋神经和桡神经 6. 单独颈7神经根或中干损伤少见，常合并上干或下干损伤,外科学（第9版）,一、应用解剖,2. 冈上肌、冈下肌、三角肌、小圆肌、肱二头肌麻痹,（一）上臂从损伤,3. 肩外展和屈肘功能障碍,外科学（第9版）,二、臂丛神经损伤,1. 颈5、颈6神经根或上干损伤,2. 尺神经支配肌肉麻痹及部分正中神经和桡神经功能障碍,（二）下臂从损伤,外科学（第9版）,二、臂丛神经损伤,1. 颈8、胸1神经根或下干损伤,2. 臂丛神经根性撕脱可出现Horner征，即患侧眼睑下垂、眼裂变窄、瞳孔缩小、额面部无汗等,（三）全臂从损伤,外科学（第9版）,二、臂丛神经损伤,1. 整个上肢肌呈弛缓性麻痹,2. 开放性、药物性或手术性损伤，应早期修复,（四）治疗,外科学（第9版）,二、臂丛神经损伤,1. 根性撕脱伤，则应早期探查，行神经移位术,3. 闭合性牵拉伤，可观察3个月，若无明显功能恢复者应手术探查,4. 晚期臂丛神经损伤或修复后功能无恢复者，可行肌腱移位术或关节融合术重建部分重要功能,（一）临床表现,外科学（第9版）,三、正中神经损伤,1. 腕部损伤致鱼际肌和蚓状肌麻痹，拇指对掌功能障碍和手的桡侧半感觉障碍，特别是示、中指远节感觉消失,2. 肘上损伤还致前臂肌麻痹，另有拇指和示、中指屈曲功能障碍,（二）治疗,外科学（第9版）,三、正中神经损伤,1. 闭合性损伤，应予短期观察，无恢复表现则手术探查,2. 开放性损伤应争取行一期修复，或延期修复,3. 神经修复后功能无恢复，行肌腱移位重建拇对掌功能,（一）临床表现,外科学（第9版）,四、尺神经损伤,1. 腕部损伤主要表现为骨间肌、蚓状肌、拇收肌麻痹所致环、小指爪形手畸形及手指内收、外展障碍和Froment征以及手部尺侧半和尺侧一个半手指感觉障碍,2. 肘上损伤另有环、小指末节屈曲功能障碍，一般仅表现为屈曲无力,（二）治疗,外科学（第9版）,四、尺神经损伤,1. 尽早神经探查，采用显微外科技术修复,2. 晚期可通过功能重建矫正爪形手畸形,（一）临床表现,外科学（第9版）,五、桡神经损伤,1. 该处骨折时容易引起桡神经损伤，表现为伸腕、伸拇、伸指、前臂旋后障碍及虎口区感觉异常，垂腕畸形,2. 桡神经在肘下损伤仅有伸拇、伸指障碍，无手部感觉障碍,（二）治疗,外科学（第9版）,五、桡神经损伤,1. 肱骨骨折所致桡神经损伤，应首先复位骨折、固定。若肱桡肌功能恢复，则可继续观察，否则应手术探查。,2. 晚期功能不恢复者，可行肌腱移位重建伸腕、伸拇、伸指功能,下肢神经损伤,第三节,（一）临床表现,外科学（第9版）,一、股神经损伤,1. 股四头肌麻痹,2.膝关节伸直障碍及股前和小腿内侧感觉障碍,（二）治疗,外科学（第9版）,一、股神经损伤,1. 闭合牵拉性股神经损伤可观察,2. 开放性锐器伤应一期手术修复,3. 伸膝功能无恢复者可行股二头肌腱与半腱肌腱移位重建,（一）临床表现,外科学（第9版）,二、坐骨神经损伤,1. 高位损伤：引起股后部肌肉及小腿和足部所有肌肉全部瘫痪，导致膝关节不能屈，踝关节与足趾运动功能完全丧失，足下垂。小腿后外侧和足部感觉丧失,2. 股后中、下部损伤：膝关节屈曲功能保存，仅踝、足趾功能障碍,（二）治疗,外科学（第9版）,二、坐骨神经损伤,1. 高位损伤预后较差，应尽早手术探查,2. 根据情况行神经松解或修复手术,（一）临床表现,外科学（第9版）,三、胫神经损伤,1. 小腿后侧屈肌群及足底内在肌麻痹,2. 踝跖屈、内收、内翻，足趾跖屈、外展和内收障碍，小腿后侧、足背外侧、跟外侧和足底感觉障碍,（二）治疗,外科学（第9版）,三、胫神经损伤,1. 此类多为挫伤，应观察23个月,2. 无恢复征象应手术探查,（一）临床表现,外科学（第9版）,四、腓总神经损伤,1. 小腿前外侧伸肌麻痹,2. 踝背伸、外翻功能障碍，足内翻下垂畸形。伸踇、伸趾功能丧失，小腿前外侧和足背前、内侧感觉障碍,（二）治疗,外科学（第9版）,1. 尽早手术探查,2. 功能无恢复者，可行肌腱移位矫正足下垂畸形,四、腓总神经损伤,周围神经卡压综合征,第四节,（一）应用解剖,外科学（第9版）,一、腕管综合征,1. 腕管是由腕骨构成底和两侧壁，屈肌支持带为顶的一个骨-纤维隧道。正中神经在腕管内受压而表现出一组症状和体征,腕横韧带处的解剖关系,（一）应用解剖,外科学（第9版）,2. 腕管内有拇长屈肌腱，25指的指深、浅屈肌腱和正中神经通过,3. 正中神经最表浅，位于腕横韧带与其他肌腱之间,一、腕管综合征,腕管横断面,（二）病因,外科学（第9版）,4. 职业因素,3. 管腔内容物增多、体积增大,1. 外源性压迫,2. 管腔本身变小,木工、厨工等长期过度用力使用腕部，腕管内压力反复出现急剧变化，引起正中神经发生慢性损伤,一、腕管综合征,（三）临床表现,外科学（第9版）,1. 中年女性多见，男性常有职业病史。,2. 桡侧三个手指端麻木或疼痛，持物无力，以中指为甚。夜间或清晨症状最重，适当抖动手腕症状可以减轻。有时疼痛可牵涉到前臂,一、腕管综合征,（三）临床表现,外科学（第9版）,4. 电生理检查：大鱼际肌肌电图及腕-指的正中神经传导速度测定有神经损害征,3. 拇、示、中指有感觉过敏或迟钝。大鱼际肌萎缩，拇指对掌无力。腕部正中神经Tinel征阳性,屈腕试验（Phalen征）：屈肘、前臂上举，双腕同时屈曲90，1分钟内患侧即会诱发出正中神经刺激症状，阳性率70%左右,一、腕管综合征,腕关节活动对正中神经的影响,（四）治疗,外科学（第9版）,1.非手术治疗,（1）早期，腕关节中立位制动 （2）腕管内注射醋酸泼尼松龙可收到较好效果，禁用于肿瘤和化脓性炎症者 （3）辅以药物或物理治疗,一、腕管综合征,（四）治疗,外科学（第9版）,2. 手术治疗,（1）由于腕管壁增厚、腕管狭窄者可行腕横韧带切开减压术 （2）若发现正中神经已变硬或局限性膨大时，应作神经外膜切开，神经束间瘢痕切除神经松解术,一、腕管综合征,（一）应用解剖,外科学（第9版）,二、肘管综合征,1. 尺神经沟为肱骨内髁和内上髁之间的背侧骨性凹面，其上有尺侧副韧带、尺侧屈腕肌筋膜和弓状韧带覆盖，两者之间的通道称为肘管。尺神经在肘部尺神经沟内因慢性损伤而产生一系列症状和体征,2. 肘关节屈、伸时，尺神经在肘管内被反复牵张或松弛,（二）病因,外科学（第9版）,1.肘外翻,（1）最常见的原因 （2）幼时肱骨髁上骨折或肱骨外髁骨骺损伤，均可发生肘外翻畸形 （3）肘外翻程度轻者，可在数十年后发病，称为迟发性尺神经炎,二、肘管综合征,（二）病因,外科学（第9版）,2. 尺神经半脱位,（1）先天性尺神经沟较浅或肘管顶部的筋膜、韧带结构松弛，在屈肘时尺神经易滑出尺神经沟外 （2）反复滑移使尺神经受到摩擦和碰撞而损伤,3.肱骨内上髁骨折,4.创伤性骨化,二、肘管综合征,（三）临床表现,外科学（第9版）,1. 手背尺侧、小鱼际、小指及环指尺侧半皮肤感觉异常,2. 小指对掌无力及手指收、展不灵活,3. 手部小鱼际肌、骨间肌萎缩，环、小指呈爪状畸形。夹纸试验阳性及尺神经沟处Tinel征阳性，Froment征阳性,4. 电生理检查：肘下尺神经传导速度减慢，小鱼际肌及骨间肌肌电图异常,5. 基础疾病表现,二、肘管综合征,（四）治疗,外科学（第9版）,1. 手术探查尺神经,2. 如果该段尺神经较硬或有狭窄，应行神经外膜或束间松解，并将尺神经移出尺神经沟，置于肘内前方,二、肘管综