外科学-第六十章 手外伤及断肢（指）再植
,第六十章,手外伤及断肢（指）再植,第一节 手 外 伤,第二节 断肢（指）再植,第三节 显微外科技术,手 外 伤,第一节,1.应用解剖,（一）手部功能及重要意义,正常手的姿势有休息位、功能位。手的休息位是手内在肌、外在肌、关节囊、韧带张力处于相对平衡状态，即手自然静止的状态。表现为腕关节背伸1015，轻度尺偏；掌指关节、指间关节半屈曲位，从示指到小指其指腹到手掌的距离越来越小，各指轴线延长线交汇于腕舟骨结节；拇指轻度外展，指腹正对示指远侧指间关节桡侧。其临床意义在于当肌腱损伤后，手的休息位将发生改变。手的功能位是手将发挥功能时的准备体位，呈握球状。表现为腕关节背伸2025，轻度尺偏；拇指外展、外旋与其余指处于对指位，其掌指及指间关节微屈；其余手指略微分开，掌指、近指间关节半屈位，远侧指间关节轻微屈曲，各手指关节的屈曲程度较一致。其临床意义在于严重手外伤术后，特别是估计日后关节功能难以恢复正常，甚至会发生关节强直者，在此位置固定可使伤手保持最大的功能。,一、手 外 伤,手的休息位,手的功能位,2.损伤原因及特点,（1）刺伤 由尖、锐利物造成，如钉、针、竹签等 。其特点是伤口小，可达深部组织，并可将污染物带入造成感染，可引起神经、血管损伤，易漏诊，应高度重视。 （2）切割伤 如刀、玻璃、电锯等所致。伤口较齐，污染较轻，若伤口过深，可造成血管、神经、肌腱断裂，重者致断指断掌。 （3）钝器伤 如锤打击、重物压砸导致。皮肤可裂开或撕脱，神经、肌腱、血管损伤，严重者可造成手部毁损。 （4）挤压伤 不同致伤物表现不同，如门窗挤压可引起损伤表现为甲下血肿、甲床破裂，末节指骨骨折。若车轮、机器滚轴挤压，可致广泛皮肤撕脱伤或脱套伤，同时合并深部组织损伤，多发性骨折，甚至发生毁损伤。 （5）火器伤 由雷管、鞭炮和枪炮所致。损伤性质为高速、爆炸、烧灼。伤口呈多样性、组织损伤重、污染重、坏死组织多，易感染。,3.检查与诊断,（1）皮肤损伤检查 （2）肌腱损伤的检查 （3）神经损伤的检查 （4）血管损伤的检查 （5）骨关节损伤的检查,伸肌腱检查法,（3）中节指骨背侧伸肌腱断裂,（1）掌指关节背侧近端伸肌腱断裂,（2）近节指骨背侧伸肌腱断裂,（4）指深屈肌腱断裂,（3）指深、浅屈肌腱断裂,（1）指深屈肌腱检查法,（2）指浅屈肌腱检查法,屈肌腱检查法,指深屈肌腱断裂,指深、浅屈肌腱断裂,指深屈肌腱检查法,指浅屈肌腱检查法,手部感觉神经的分布,4.现场急救,（1）止血 （2）创口包扎 （3）局部固定 （4）迅速转运,5.治疗原则,（1）早期彻底清创 （2）组织修复 （3）一期闭合创口 （4）术后处理,掌指骨骨折内固定和微型外固定支架,肌腱缝合,（1）双“十”字缝合法 （2）Kessler法 （3）改良Kessler,断肢（指）再植,第二节,1.发展及定义,一、断肢（指）再植,1963年我国陈中伟等首次报道断肢再植（limb replantation）成功，1965年又成功开展了断指再植（digital replantation）。时至今日，断肢（指）再植技术已相当成熟，国内外也已广泛开展，我国取得了一系列突破性进展，长期处于国际领先地位。 完全性断肢（指）：外伤所致肢（指）断离，没有任何组织相连或虽有受伤失活组织相连，清创时必须切除，称为完全性断肢（指）。不完全性断肢（指）：凡伤肢（指）断面有主要血管断裂合并骨折脱位，伤肢断面相连的软组织少于断面总量的1/4，伤指断面相连皮肤不超过周径的1/8，不吻合血管，伤肢（指）远端将发生坏死称为不完全性断肢（指）。,2.断肢（指）急救,原则：包括止血、包扎、固定、离断肢（指）保存，迅速转运。 与手外伤急救处理相同。,断手的保存法,3.断肢（指）再植手术原则,（1）彻底清创 （2）修整重建骨支架 （3）缝合肌（肉）腱 （4）重建血液循环 （5）缝合神经 （6）闭合创口 （7）包扎,4.断肢再植术后处理,（1）一般护理 （2）密切观察全身反应 （3）定期观察再植肢（指）体血液循环， 及时发现和处理血管危象 （4）防止血管痉挛、抗血液凝固治疗 （5）抗生素应用 （6）再植肢（指）康复治疗,显微外科技术,第三节,1.发展及定义,一、显微外科技术,显微外科（microsurgery）技术是在手术放大镜和手术显微镜下，应用特殊精细的器械和材料对细微组织进行微小修复与重建的一项外科技术。其特点是组织创伤小，手术质量高，扩大了手术范围，使过去肉眼下无法进行的手术得以实施。经过半个世纪的发展，现已广泛应用于手术学科的各个专业，如手外科、骨科、神经外科、整形外科等。,双人双目手术显微镜,镜组式手术放大镜,显微手术器械,2.显微外科器械,包括微血管钳、镊子、剪刀、持针器、血管夹、合拢器、冲洗平针头等（图60-11），最常用的显微器械：镊子：用来提取、分离微细组织和夹缝线打结，故要求镊子尖细，对合好，有夹持力而无切割。剪刀：用来分离修剪组织和剪线。持针器：咬合面光滑无齿，有适宜宽度，能牢固夹持较细的显微缝合针和线。血管夹：有适用于血管口径不同的各种血管夹，要求在不损伤血管壁条件下阻断血流。,血管清创和外膜切除,两定点血管缝合法,手的抓、握、捏、持功能发挥是建立在其解剖复杂、组织结构精细基础之上，由不同原因所致的手外伤，轻者遗留瘢痕，重者功能障碍，甚至缺失。因此早期准确的诊断、快速有效的治疗显得尤为重要。,
