外科学-第六十一章 下肢骨、关节损伤 第六、七、八节
,第六十一章,下肢骨、关节损伤,第一节 髋关节脱位,第二节 股骨近端骨折,第三节 股骨干骨折,第四节 股骨远端骨折,第五节 髌骨骨折,第六节 膝关节韧带损伤,第七节 膝关节半月板损伤,第八节 胫骨平台骨折,第九节 胫腓骨骨干骨折,第十节 踝部骨折,第十一节 踝部扭伤,第十二节 足部骨折,重点难点,股骨颈骨折、胫腓骨骨折的移位特点，临床表现和治疗原则。髋关节后脱位的诊断及治疗方法,股骨转子间骨折、股骨干骨折的临床表现和治疗原则,髌骨骨折、跟骨骨折、跟腱断裂和膝部韧带损伤的原因、临床表现和治疗原则,膝关节韧带损伤,第六节,1.内侧副韧带损伤：为膝外翻暴力所致。 2.外侧副韧带损伤：主要为膝内翻暴力所致。 3.前交叉韧带损伤：膝关节伸直位内翻损伤和膝关节屈曲位外翻损伤。 4.后交叉韧带损伤：暴力来自胫骨前方，使胫骨前端后移。,一、概述,前交叉韧带断裂可以同时合并有内侧副韧带与内侧半月板损伤，称为ODonoghue三联征。,二、解剖特点,1.外伤史 2.侧方应力试验 3.抽屉试验 4.Lachman试验 5.轴移试验,三、临床表现,侧方应力试验,抽屉试验,前叉韧带损伤,四、影像学检查,1.内侧副韧带损伤：内侧副韧带拉伤或部分性断裂（深层） 可保守治疗，用长腿管型石膏固定46周。完全断裂者应及早修补。如同时伴有半月板损伤与前交叉韧带损伤者应在手术时一并处理。,五、治疗,2.外侧副韧带损伤：外侧副韧带断裂者应立即手术修补。,3. 前交叉韧带损伤：前交叉韧带完全断裂者目前主张在关节镜下作韧带重建手术，可选用多种移植材料。如伴有髁间嵴骨折，骨折片抬高移位2mm，应行螺钉固定。,4.后交叉韧带损伤：对断裂的后交叉韧带是否要重建以往有争论，目前的意见偏向于在关节镜下早期修复重建。,膝关节半月板损伤,第七节,Muller等将半月板分为三个区 红-红区 红-白区 白-白区 红表示有血运，白表示无血运 血运愈丰富，则愈合能力愈强,一、解剖特点,半月板外围10%30%的血供,1.内侧半月板较大，近似C形 2.外侧半月板较小，近似O形,一、解剖特点,膝关节半月板,半月板的功能： 它的外厚内薄和上凹下平的特殊形态可以充分填塞在股骨与胫骨的关节间隙内，保持了膝关节的稳定性； 由纤维软骨构成，富于弹性，能承受重力，吸收震荡； 散布滑液，润滑关节； 协同膝关节的伸屈与旋转活动，膝关节伸直与屈曲时，它可以前后活动，膝关节旋转时，两个半月板一个向前，一个向后，旋转活动最容易使半月板发生破裂。,一、解剖特点,1. 纵行撕裂 2. 水平撕裂 3. 斜行撕裂 4. 放射状撕裂，亦即横行撕裂 5. 变异型撕裂，包括瓣状撕裂、 复合撕裂和退变半月板撕裂,二、OConnor分类,膝关节半月板损伤的类型,1.只有部分急性损伤病例有外伤病史，慢性损伤病例无明确外伤病史。 2.多见于运动员与体力劳动者，男性多于女性。 3.受伤后膝关节剧痛，伸不直，迅速出现肿胀，有时有关节内积血。 4.急性期过后转入慢性阶段，活动时有弹响，关节交锁。 5.慢性阶段的体征有关节间隙压痛，弹跳等。,三、临床表现,1.过伸试验 2.过屈试验 3.半月板旋转挤压试验 （McMurray试验） 4.研磨试验（Apley试验） 5.蹲走试验,四、体格检查,半月板旋转挤压试验,研磨试验,蹲走试验,五、影像学检查,半月板损伤,1.急性半月板损伤时可用长腿石膏托固定4周。 2.半月板撕裂诊断明确者，目前主张关节镜下微创手术缝合修复。,六、治疗,胫骨平台骨折,第八节,重点难点,胫骨平台骨折的分型及治疗,胫骨平台骨折的解剖,胫骨平台骨折常见合并症,胫骨平台内侧较外侧大，关节面为凹形，外侧较内侧高且较小，形似马鞍，呈凸形。 从前向后有大约10的倾斜 。 平台正中的髁间棘，为交叉韧带附着点。 胫骨平台的关节软骨下骨较股骨髁薄弱，外侧骨皮质较内侧薄弱。故外侧平台骨折多见。,一、解剖特点,型：外侧平台劈裂骨折，无关节面塌陷 型：外侧平台劈裂，关节面塌陷 型：外侧平台单纯压缩骨折 型：胫骨内侧平台骨折 V型：双侧平台骨折 型：双侧平台骨折加胫骨干与干骺端分离,二、胫骨平台骨折分类,Schatzker分型,胫骨平台骨折Schatzker分型,膝部疼痛，肿胀和下肢不能负重等症状 膝关节主动、被动活动受限 注意骨折部位软组织覆盖情况和神经、血管情况 尽早发现腘动脉的合并损伤,三、临床表现,四、影像学检查,X线正、侧位平片,四、影像学检查,骨折块移位和关节面塌陷的形态,胫骨平台骨折的治疗目标 1.关节面平整 2.良好的关节稳定性 3.正常的下肢力线 4.恢复膝关节活动范围 5.避免继发性创伤性关节炎,五、治疗,常规切开直视下复位法的缺点 严重破坏骨折端周围血运，易出现延迟愈合或不愈合 膝关节周围软组织损伤较重，术后易出现 切口感染 恢复关节功能需经艰难的康复，但仍有部分患者难以恢复良好功能,五、治疗,双反牵引微创治疗胫骨平台骨折 利用膝关节周围软组织挤压复位作用可达到以下效果： 纠正力线，复位膝关节脱位 挤压分离骨折块使之复位 打压骨块时防止骨折块向周围分离,五、治疗,双反牵引架,术中安装双反牵引器,牵引器牵开关节，恢复力线，自胫骨结节下方23cm处经皮置入导针，方向指向塌陷骨块,以阶梯钻逐级将针孔扩大骨块,形成骨隧道,沿骨隧道植入髂骨条，打入器打入至骨缺损部位,植骨条最终位于骨缺损部位,经皮置入接骨板，并以加压螺栓纠正平台宽度,膝关节韧带损伤的治疗 内侧半月板较大，近似C形。外侧半月板较小，近似O形 几种特殊检查：半月板旋转挤压试验 （McMurray试验） 研磨试验（Apley试验） 蹲走试验等,Schatzker分型是当前应用最广泛的分型，将胫骨平台骨折分为六型 无移位的胫骨平台骨折可采用下肢石膏托固定 移位的胫骨平台骨折为不稳定的关节内骨折，需要手术治疗 胫骨平台骨折手术治疗原则：解剖复位、坚强固定、有骨缺损时，应植骨填充、早锻炼晚负重,
