（精品课件）强直性脊柱炎

强直性脊柱炎的诊断、实验室检查,1,强直性脊柱炎,2,AS的诊断标准,放射学标准,临床标准,放射学标准,临床标准,放射学标准,临床标准,放射学标准,临床标准,3,X线双侧AS特征性骶髂关节炎表现(应除外双侧骶髂关节骨关节炎),1. 下腰痛、晨僵3个月 以上，休息不能缓解 2.胸部疼痛、僵硬 3. 腰椎活动受限 4. 胸廓扩张受限 5. 虹膜炎现在症、既往史或后遗症,符合放射学标准和5项临床标准之一，或具备4项临床标准者，可诊断AS,罗马标准,临床标准,放射学标准,诊断,4,X线骶髂关节炎分级（共5级）,1.肯定AS 2.可能AS,纽约标准,临床标准,放射学标准,诊断,1.腰椎前屈、侧弯、后伸3个方向活动受限 2.腰背痛史或现有症状 3.胸廓活动受限(在第4肋间测定活动度<2.5cm),5,纽约标准X线骶髂关节炎分级,6,纽约标准,肯定AS 双侧级骶髂关节炎加1项以上临床标准 单侧级或双侧级骶髂关节炎加第1项或 第2+3项临床标准,诊断,可能AS 双侧级骶髂关节炎而不伴临床标准,7,X线显示双侧骶髂关节炎级或单侧骶髂关节炎级,1.肯定AS 2.可能AS .,修订的纽约标准,临床标准,放射学标准,诊断,1.腰痛、僵3个月以上，活动后改善，休息无改善 2.腰椎在前后和侧屈方向活动受限 3.胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人,8,修订的纽约标准,肯定AS 符合放射学标准和1项以上临床标准,诊断,可能AS 1.符合3项临床标准 2.符合放射学标准而不具备任何临床标准(应除外其他原因所致的骶髂关节炎),9,全国强直性脊柱炎研讨会议上制定 .,国内AS的诊断标准,1985年标准,2001年标准,全国部分省市中西医结合风湿病学术座谈会上制定,10,1985年我国AS的诊断标准,1.症状：以两骶髂关节、腰背部反复疼痛为主 2.体征：早、中期患者脊柱活动有不同程度受限，晚期患者脊柱出现强直驼背固定，胸廓活动度减少或消失 3.实验室检查：血沉多增快，RF多阴性。HLA-B27多强阳性,11,1985年我国AS的诊断标准,中期,晚期,脊柱活动受限 甚至部分强直； X线显示骶髂关节锯齿样改变，部分韧带钙化，方椎、小关节骨质破坏，间隙模糊,脊柱强直或驼背畸形固定； X线片显示骶髂关节融合，脊柱呈竹节样变,4. X线检查：具有强直性脊柱炎和骶髂关节典型改变,12,2001年全国AS研讨会议诊断方案,1临床表现: (1)腰和(或) 脊柱、腹股沟、臀部或下肢酸痛不适;或不对称性外周寡关节炎、尤其是下肢寡关节炎。症状持续6周 (2)夜间痛或晨僵0.5h (3)活动后缓解 (4)足跟痛或其他肌腱附着点病 (5)虹膜睫状体炎现在症或既往史 (6)AS家族史或HLA-B27阳性 (7)非甾体抗炎药(NSAIDs)能迅速缓解症状,13,2001年全国AS研讨会议诊断方案,2. 影像学或病理学: (1) 双侧X 线骶髂关节炎级 (2) 双侧CT 骶髂关节炎级 (3) CT 骶髂关节炎不足级者,可行MRI检查。如表现软骨破坏、关节旁水肿和(或) 广泛脂肪沉积,尤其动态增强检查关节或关节旁增强强度20%,且增强斜率10%/min者 (4)骶髂关节病理学检查显示炎症者 3诊断: 符合临床标准第1项及其他各项中的3项,以及影像学、病理学标准之任何一项者,可诊断AS,14,血清阴性脊柱关节病的诊断和分类标准,20世纪90年代初提出了用于诊断SpA的欧洲脊柱关节病研究组(ESSG)标准和Amor标准 ESSG标准和Amor标准有助于我们对AS的认识和早期诊断。有研究显示ESSG和Amor标准对SPA 诊断的敏感性分别为83.5%和90.8% ,特异性分别为95.2%和96.2%,15,ESSG诊断和分类标准(1991 年),炎症性腰痛或滑膜炎(非对称性或以下肢为主) ,加上至少1 项以下指标: 交替的臀部疼痛 骶髂关节炎 肌腱端病 阳性家族史 银屑病 炎症性肠病 关节炎发生前1 个月内有急性腹泻、角膜炎/结膜炎或尿道炎,16,Amor诊断和分类标准(1990 年),注:积分6 提示患有血清阴性脊柱关节病,17,总 结,虽然常规X线仍为骶髂关节炎放射学诊断的基础， 但MRI的应用使CT<级的骶髂关节炎能得到诊断，比CT更有助于骶髂关节炎的早期诊断,骶髂关节活检可为骶髂关节炎提供直接的证据， 因此，患者只要有条件，就应争取早期诊断、早期治疗,1. AS的早期诊断必须建立在临床病史的详细询问和详细的体格检查之上 2. 近年来由于临床思路的拓展和先进技术的应用，AS的早期诊断有了广阔的空间，主要表现在三个方面：,18,强直性脊柱炎,19,一般检查,20,CRP,CRP是第一个被发现的急性期反应蛋白，由肝细胞分泌，具有多种生物活性，被认为是最敏感的炎症指标之一 CRP在炎症性关节病中的应用，大量证据表明AS病情活动与CRP相关,21,CRP,有报道，累及脊柱的AS患者38 %CRP升高，而外周关节受累的患者61%CRP升高 Yildirim等发现，在AS患者中测得的CRP值与Bath AS测量指数评分密切相关 因此，CRP作为检测指标，其特异性虽然不强，但作为评价AS活动的依据，仍提供了一定的依据,22,ESR,ESR也是一种非特异性急性时相指标 大多数结缔组织病关节炎活动期都有可能出现ESR升高 在AS患者中约75%可见ESR升高,23,ESR,然而，Spoorenberg等认为ESR与AS活动性无明显联系。刘斌等研究亦认为ESR和BASDAI评价病情活动性之间无联系，对病情的活动性价值不大 Nahel等研究认为在评估AS病情活动方面，无论是敏感性还是特异性，CRP都要比ESR高,24,类风湿因子,血清RF的阳性率在正常老年人约为35，在60岁以上的正常老年人可达10，但滴度均较低 95以上的AS患者血清缺乏RF ，故RF阴性有利于支持AS的诊断 RF阳性有利于排除AS，当然，诊断必须结合临床及影像学检查,25,血常规,AS患者可表现为血色素下降，白细胞偏低，血小板增多 多项研究表明， AS患者的血小板计数高于正常对照组，尤其在疾病的活动期，在应用TNF拮抗剂治疗后可得到改善 因此，有必要在AS治疗中定期检测血常规,26,尿液检查,AS患者尿检异常并不少见，较轻的仅表现为镜下血尿，严重的可有肉眼血尿、蛋白尿、管型尿 AS的肾脏损害国内以IgA肾病多见，而国外继发性肾淀粉样变较多见，最终可导致肾功能衰竭 因此,对AS患者应进行常规尿液检查，甚至尿微量白蛋白，24h尿蛋白定量等，从而早期发现肾脏损害,27,血小板活化功能,AS患者的血小板活化功能明显高于正常人，且与病情的多项活动指标变化相似 我科资料显示AS患者血小板数量高于正常人群，而外周血CD62P与CD63存在过高表达，提示血小板过度活化,28,血清免疫球蛋白,在许多免疫性疾病中，常有免疫球蛋白的升高，主要为多克隆升高 AS患者以 IgA升高多见。约有60%的患者IgA升高，以轻中度升高为主 研究证明AS患者不仅IgA水平明显升高，而且其血清浓度与疾病活动相关 因此，血清IgA水平也可作为评价AS活动性的指标之一,29,肿瘤坏死因子-,目前，TNF-被认为是关节炎破坏的主要炎症介质 多项证据表明TNF-和AS有着密切的联系，其在AS患者的血清、关节滑液及骶髂关节中的表达明显增高 目前，TNF-抑制剂在国内外已广泛用于AS的治疗，无论在控制疾病的活动性、改善关节的功能还是提高患者的生活质量上均取得明显的疗效,30,Th亚群细胞因子,Th细胞是T细胞的一种重要的细胞亚群，有研究表明AS患者Th1和Th2比例失衡 一般认为，Th1细胞分泌IFN-、TNF-等，起致病作用。Th2细胞分泌IL-10 等，对关节有保护作用 研究发现在AS患者的外周血淋巴细胞中，以Th1型细胞为主 因此，检测外周血中Th1/Th2细胞因子，可以进一步研究AS的发病机制，并可观察病情活动及监测治疗,31,白细胞介素,白细胞介素在细胞间、免疫调节、造血以及炎症过程中起重要调节作用 可溶性白细胞介素-2受体（sIL-2R）被认为是一项重要的检测指标，并认为其在判断AS是否活动的特异性为80%，而灵敏度则高达97%，可以作为判断AS是否活动的指标,32,转化生长因子-1,许多研究显示TGF-1在RA的发病中起到重要作用，对AS的研究并不多 国内外研究发现AS患者血清、关节滑膜组织中TGF-1表达较对照组明显升高 因此，检测TGF-1亦有助于AS的诊断,33,基质金属蛋白酶-3,多项研究显示，AS患者血清MMP-3水平增高，并提出MMP-3比ESR、CRP更能显示关节炎症的活动性 一项多中心前瞻性研究发现，MMP-3作为一项独立因子与AS放射学的进展显著相关 许多研究显示，在评价TNF-抑制剂治疗有效性方面，MMP-3应该是最具有潜力的功效酶 目前，MMP-3在AS中的作用机制尚未明了，有待进一步的研究,34,强直性脊柱炎,35,HLA-B27,HLA是人类白细胞抗原的简称，分为A、B、C、D和DR等5个。HLA-B有42个等位基因，B27为其中之一 早在1973年，Schosstein就已经发现AS的发病与该地区人群中的HLA-B27表达的频率有关 许多证据均表明B27 直接参与了AS的发病,36,HLA-B27,有人综合分析了967名欧洲和北美白人中AS患者的资料，结果表明AS患者中HLA-B27的频率为71%-100%，而对照组中HLA-B27频率仅为3%-12% 日本人AS患者HLA-B27阳性率为67%-92%，但在正常对照组中阳性率很低（0.2%),37,HLA-B27,近年来，通过与国际抗风湿病联盟的合作并采取国际标准进行的流行病学调查结果显示： 我国AS的患病率为0.3左右。这就意味着我国13亿多人口中有400多万AS患者 普通人群HLA-B27阳性率约为6%-8%，AS患者则为90%左右。,38,HLA-B27,B27共有24个亚型，可分为两类：一类为易感基因，另一类为保护基因。其中B*2705与AS有高度的相关性，属于易感基因。而B*2706和B*2709与AS呈负相关，属于保护基因 研究显示，B*2704和B*2705是我国居民中最常见的两种基因型,39,HLA-B27与AS相关机制的假说,假说,分子模拟学说,连锁基因假说,关节源性致病肽学说,HLA-B27修饰因子假说,T细胞抗原受体学说,免疫应答基因假说,这些假说均有一定的理论和实验依据，但都存在局限性,40,HLA-B27与AS相关的临床应用,HLA-B27在脊柱关节病的发病中发挥重要作用，这一点已被广泛认同 但是必须注意，只有少数HLA-B27阳性患者患病，不能根据是否存在HLA-B27而确定或排除AS的诊断 目前，AS的诊断主要依靠临床表现及骶髂关节X线片资料,41,HLA-B27在以下几方面有助于诊断,42,HLA-B27在以下几方面有助于诊断,43,Thank You !,44,