各类抗菌药物特点精华总结分析课件

常用抗菌药特点与应用,呼吸与危重症医学科 史海广,基本概念,细菌自身分泌,个别具有抗肿瘤,Cox酶抑制剂 消炎痛 双氯灭痛 阿司匹林 萘普生,机体,致病菌,抗菌药物,抗菌药物、致病菌与机体的相互关系,药效评估,最小杀菌浓度（MBC）,最小抑菌浓度（MIC）,能够抑制细菌生长繁殖的最低药物浓度,杀死99%供试细菌所需的最低药物浓度,药效评估,最小杀菌浓度（MBC）,最小抑菌浓度（MIC）,胞内浓度,药效评估,最小杀菌浓度（MBC）,最小抑菌浓度（MIC）,胞内浓度,组织浓度,药效评估,最小杀菌浓度（MBC）,最小抑菌浓度（MIC）,胞内浓度,组织浓度,药物后效应（PAE）,各种抗菌药物的PAE,药物的PK/PD特征,药物的浓度-时间曲线,药时曲线,药时曲线下面积AUC,峰浓度（Cmax）,抗菌药物的杀菌作用特性与PK/PD参数,时间（h）,时间依赖性抗菌素：%TMIC or AUC/MIC,TMIC的时间达给药间期的40%-50%时，预期可达85%以上的临床疗效。 当TMIC的时间达给药间期的60%-70%时，则预期可获得最佳细菌学疗效。,抗菌药物种类,天然/半合成抗生素,人工合成抗菌药,一、-内酰胺类抗生素,（一）青霉素类,青霉素类药物,半合成青霉素,耐酸青霉素类,耐酶青霉素类,广谱青霉素类,天然青霉素,抗G菌青霉素类,抗绿脓杆菌广谱青霉素类,复合青霉素,青霉素类药物特点,1、天然青霉素,主要品种：青霉素、苄星青霉素 窄谱不耐酶不耐酸易过敏,2、耐酸青霉素,主要品种：青霉素V钾、苯氧青霉素 抗菌谱与青霉素相似，抗菌作用稍弱，耐酸，口服吸收良好，适用于敏感菌所致的轻症感染。,3、耐酶青霉素类,主要品种：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林 耐青霉素酶窄谱能渗入骨组织,4、无抗假单胞菌广谱青霉素类,主要品种：氨苄青霉素（氨苄西林）、羟氨苄青霉素（阿莫西林） 广谱不耐酶铜绿假单胞菌无效,4、无抗假单胞菌广谱青霉素类,氨苄西林 + 舒巴坦 = 舒氨西林,4、无抗假单胞菌广谱青霉素类,阿莫西林： 抗菌谱与氨苄相似，抗菌作用强4倍,三个慢,慢性支气管炎,慢性胆囊炎,慢性尿感,5、抗假单胞菌广谱青霉素类,常用品种：氧哌嗪青霉素（哌拉西林）、羧苄青霉素（羧苄西林）、替卡西林、呋苄青霉素（阿洛西林、美洛西林）等 广谱不耐酶对铜绿假单胞菌有效,表 哌拉西林与替卡西林的比较,6、抗G-菌的青霉素,常用品种：美西林、替莫西林 抗菌谱窄，对肠杆菌科细菌有良好作用，对大肠杆菌活性较氨苄西林强10倍或更多；对铜绿假单胞菌、不动杆菌、G+球菌完全耐药，对-内酰胺酶高度稳定，青霉素类唯有替莫西林的半衰期为4-6h。主要用于肠杆菌科细菌所致的尿路、呼吸道及软组织等感染。,耐青霉素酶,与青霉素有交叉过敏5-10%,除头孢硫脒,共 性,(二)头孢菌素类,一代只耐青霉素酶 二三代耐青霉素+头孢菌素酶（除孟多、哌酮） 四代还耐Ampc酶,从第一代到第三代，抗G+渐减弱，抗G-渐增强,一代有；二代轻 ；三代无明显； 四代几乎无,个 性,(二)头孢菌素类,请不要滥用！,头孢菌素的分代及其抗菌活性比较,1、第一代头孢菌素,记忆：1分2定4安边；5坐6拉9羟安边；18硫脒,2、第二代头孢菌素,常用品种：头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢克洛、头孢丙烯 G+一代二代三代 G-一代二代三代 呋新：低毒、耐酶、入脑 替安：难入脑 肺组织浓度高 孟多：不耐酶 出血倾向 克洛：口服（95%），需空腹给药,记忆：孟姜女洛阳替陈冠希服刑（呋新）,第三代头孢菌素比较,简明记忆表,4、第四代头孢菌素,常用品种：头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定,产ESBL细菌判断方法,如大肠、肺克,肠杆 菌科,绝大多数头孢三代,氨基糖甙类,喹诺酮,ESBL治疗原则,关于AmpC酶,持续高产AmpC-内酰胺酶菌的治疗选择,各代头孢菌素抗菌活性比较,多重耐药肠球菌,返回,嗜麦芽窄食单胞菌的判断方法,年龄大于60岁 免疫力低下/低蛋白血症 一种以上基础疾病,有创： 气管切开、深静脉置管、胃管、尿管等 先前使用2种抗菌药： 尤其碳青霉烯、氨基糖甙类、三代头孢致菌群失调 常见于肺部感染,头孢菌素特点,G+ G- -内酰胺酶 ESBL 肾毒性 一代 + + 不稳定不耐 有 二代+ + 较稳定不耐 减轻三代 + + 较高稳定不耐 无明显四代+ + 高度稳定不耐 几无,各代口服头孢菌素用法与剂量,（三）非典型-内酰胺类,头霉素类,单环类,氧头孢烯类,-内酰胺酶抑制剂,碳青霉烯类,5,1、头霉素类,头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦 抗菌谱与二代头孢相似（除抗厌氧）.,头孢米诺 抗菌谱相当于三代头孢,头孢二三代+抗厌氧+耐ESBL酶,对脆弱拟杆菌等厌氧菌有较强的作用 对多数-内酰胺酶高度稳定（包括ESBL）,2、氧头孢烯类,常用品种：拉氧头孢、氟氧头孢 具有与第三代头孢相似的抗菌谱和抗菌作用，对G-杆菌抗菌活性强，但对铜绿假单胞菌、不动杆菌较弱；对 G+菌较差，对肠球菌无效，对脆弱拟杆菌等厌氧菌效果好，较头孢西丁强2-8倍，对-内酰胺酶高度稳定，有出血倾向、用药期间食用含酒精食品可发生双硫仑反应。 总结：头孢三代+强抗厌氧+耐酶+易出血,3、单环类,主要品种：氨曲南（君刻单）、卡芦莫南、替吉莫南、吡唑南,窄谱+耐酶+低毒+低过敏,青霉素过敏的各种G-杆菌感染 联合林克霉素可覆盖G+、厌氧菌,4、-内酰胺酶抑制剂,克拉维酸（棒酸）,舒巴坦（青霉烷砜）,他唑巴坦（三唑巴坦）,常用酶抑制剂复合物,5、碳青霉烯类,主要品种：亚胺培南、帕尼培南、美罗培南、比阿培南、多尼培南、厄他培南等 抗菌谱广、抗菌作用强:对G-菌的杀菌作用明显高于第3代头孢，对G+菌比第1代强 G+球菌：帕尼亚胺多尼比阿美罗 G-杆菌：美罗比阿多尼亚胺帕尼 铜 绿：多尼美罗亚胺帕尼比阿 强大的抗脆弱拟杆菌在内的厌氧菌 G-杆菌有明显的PAE -内酰胺酶（包括ESBL、Ampc酶）高度稳定。,碳青霉烯类药物比较,几种强有力广谱抗菌药物的比较,二、喹诺酮类,抗菌谱广：除对G-杆菌有强大作用外，尚对部分G+菌、军团菌、衣原体、支原体、分枝杆菌有较好抗菌活性，属杀菌剂。 体内分布广：其蛋白结合率低，能渗透入各组织和体液中，细胞内浓度高，生物利用度高。适用于临床各部位的感染。 序贯疗法：多数药物既能口服，又能静脉注射。 半衰期长，有后效作用：属浓度依赖型抗菌药物，每日仅需给药12次，使用方便。,最新分类,第一代 萘啶酸、 吡哌酸 毒性大已弃用 第二代 诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星 对G-杆菌作用强，体内较稳定，毒性降低，可用于各系统感染 第三代 左氧氟沙星 、依诺沙星、氟罗沙星、洛美沙星、司帕沙星、加替沙星 在第二代基础上增加了对G+球菌、衣原体、支原体、军团菌和结核杆菌的作用，安全性高，半衰期长 第四代 莫西沙星 在第三代基础上增加了对抗G+球菌的活性，增加了对厌氧菌的抗菌活性，对MRSA有效，但对绿脓无效,氟喹诺酮类药物的抗菌作用比较,1）肠杆菌科细菌包括大肠埃希菌、变形杆菌、肠杆菌、摩根菌、克雷柏菌 2）0无抗菌活性，1抗菌活性弱；2抗菌活性中等；3抗菌活性强 3）作用微弱，+有作用，+有强作用,呼吸喹诺酮 氟喹诺酮,呼吸喹诺酮 包括左氧氟沙星，莫西沙星，加替沙星 组织浓度高、胞内浓度更高 能够对付呼吸道感染几乎所有菌种 我国环丙及左氧氟均采用0.4 /日的方案 国外已经采用1.2/日和0.75/日的方案 氟喹诺酮 1979年合成第一个氟喹诺酮药：诺氟沙星(Norfloxacin） 增加了脂溶性，增强了组织细胞穿透力:因而吸收好，组织浓度高，半衰期长，更大大增加了抗菌谱和杀菌效果 对G-杆菌，包括绿脓杆菌均有良好抗菌作用(尤其环丙)，对G+球菌也具一定抗菌活性,喹诺酮类不良反应,皮肤: 光毒, 潮红 (LOM, SPX),跟腱: 跟腱炎/跟腱撕裂 (all),CNS=central nervous system GAT=加替沙星, GRX=格帕沙星, LOM=洛美沙星, LVX=左氧氟, OFX=氧氟沙星, SPX=司帕沙星, TVA=曲伐沙星Breen J, et al. J Respir Dis. 1999;20(suppl 11):S70-S76.,CNS: 眩晕 (TVA 11%, GAT 3%),失眠 (OFX),中风 (LOM),头痛 (GAT 4%),Heart: QT间期延长 (SPX, GRX),胃肠道： 恶心 (GAT 8%, LVX 1.3%), 腹泻 (GAT 4%),喹诺酮类用药注意事项,不宜用于孕妇、哺乳期妇女。 不宜常规用于16岁以下小儿各种感染。 不宜用于中枢神经系统疾病患者，尤其有癫痫史者。 避免与茶碱类、咖啡因和口服抗凝药（华法令）等药同用。 不宜与H2受体阻滞剂同用。 不宜与制酸剂同用。,喹诺酮类与第二、三代头孢菌素比较,喹诺酮类 第2,3代头孢 适应症 轻、中、重感染 中、重度感染 耐药性 较易，尤以铜绿 不易(铜绿除外) 血药浓度 10mg/L 数10-100mg/L以上 抗生素后效应 有 对G-无 细胞内杀菌 易进入 不易 前列腺 易进 不易 炎性CSF 进入少 达有效水平 禁忌 儿、孕、神经系疾病 无 给药方式 浓度依赖 时间依赖,三、大环内酯类,作用于细菌50S核糖体亚单位，通过阻断转肽作用和mRNA位移而抑制细菌蛋白质的合成，为快速抑菌剂。,16元环,乙酰螺旋霉素 麦迪霉素 麦白霉素 吉他霉素 交沙霉素,红霉素类,其他大环内酯类,大环内酯类优势,新大环内酯类药物,主要品种：阿齐、克拉、罗红、地红、罗地等。 新品种优点： 口服吸收完全，不受胃酸影响； 血药及组织浓度增高； 半衰期长； 主要抗G+菌加强，也对支原体、衣原体、非结核分枝杆菌和弓形体等作用增强； 副作用小。,新大环内酯类药物比较,新大环内酯类药物对不同病原体的选用,G +菌：克拉最强，其他均可 流感嗜血杆菌：阿齐、克拉 卡地莫拉菌：阿齐 淋球菌：阿齐 肠杆菌、沙门菌、志贺菌：阿齐最有效，但不常用 空肠弯曲菌、幽门螺杆菌：阿齐、地红 嗜军团菌：克拉、米欧卡、罗他 厌氧菌：罗他、克拉 支原体：队齐、克拉 衣原体：克拉、罗红 脲原体：克拉、米欧卡、阿齐、罗红 乌分枝杆菌：克拉、阿齐、罗红 弓形体：克拉(乙胺嘧啶)、阿齐 包柔螺旋体：克拉、阿齐、地红、罗红 莱姆氏病：阿齐,四、氨基糖苷类药物,种类： 来自链霉属：链霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等。 来自小单胞菌属：庆大霉素、西索霉素。 半合成：阿米卡星（卡那霉素衍生物），奈替米星（西索米星的衍生物），依替米星 临床地位,氨基苷类药物的毒性比较,(1)亚临床耳毒性发生率约1020%。 (2)最近客观比较庆大、阿米卡星、奈替米星的耳毒性以庆大最大，阿米卡星次之。 (3)奈替米星的毒性低，尚无临床资料。,五、肽类抗生素,1万古霉素（Vancomycin）去甲万古霉素（Norvancomycin）,万古霉素不良反应与预防,不良反应: 耳毒性（耳鸣至耳聋）；肾毒性（损伤肾小管）；变态反应如药物热、皮疹、瘙痒、红人综合症；其他：血栓性静脉炎，口腔异味，粒细胞减少等。 预防： 避免肾毒性：临床密切观察；肾功能不全不用；监测血药浓度以控制其峰浓度；药物疗程不超过1014天。 避免红人综合症：成人1次05g，每6小时1次，稀释浓度为5g/L（每日量不可超过4g；静滴持续时间不少于1小时。,万古霉素 vs 去甲万古霉素,2、替考拉宁（Teicoplanin）,附：噁唑烷酮类抗生素,利奈唑胺（斯沃） 继磺胺和喹诺酮之后，第三个结构全新的合成抗菌药物 具有独特的作用机理，