内科学PPT课件 高血压 原发性高血压 继发性高血压 循环系统疾病 心脑血管疾病

高血压,原发性高血压,血压分类和定义,表1 血压的定义和分类 类别 收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg) 理想血压 120 和 80 正常血压 130 和 85 正常高值 130139 或 8589 高血压 1级（轻度） 140159 或 9099 亚组：临界高血压 140149 或 9094 2级（中度） 160179 或 100109 3级（重度） 180 或 110 单纯收缩期高血压 140 和 90 亚组：临界收缩期高血压 140149 和 90 当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准,流行病学,发病率及患病率总体情况： 国家地区差异：工业化国家发展中国家 种族差异：美国黑人白人 年龄差异：随年龄增加发病率升高,流行病学（我国）,患病率总体上升：估计目前患者超过1亿人 地区差异：北方南方、沿海农村 民族差异：高原少数民族患病率高 性别差异不大,病因,遗传因素： 可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传 环境因素： 饮食 摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群 钾摄入与血压呈负相关 多数认为低钙与高血压发生有关 高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入,病因,精神应激： 脑力劳动者发病率高于体力劳动者 精神紧张的职业发病率高 噪声 其他因素： 体重 、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症,发病机制,交感神经系统活性亢进,皮层下神经中 枢功能变化,神经递质浓度 与活性异常,交感神经系统 活性亢进,血浆儿茶酚胺 浓度升高,小动脉阻力 增加,高血压,各种病因,发病机制,肾性水钠潴留,各种病因,肾性水钠潴留,为避免组织过度 灌注机体代偿,小动脉阻力 增加,高血压,发病机制,肾素血管紧张素醛固酮（RAAS）系统激活,血管紧张素原,血管紧张素,血管紧张素,AT1,小动脉收缩,醛固酮分泌,激活交感神经,高血压,心、血管重构,发病机制,细胞膜离子转运异常,发病机制,胰岛素抵抗（insulin resisitance,IR）,发病机制,大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是单纯收缩期高血压的主要机制,病理,高血压 心输出量 小动脉张力 持续进展 血管重构狭窄 动脉粥样硬化 （小动脉为主） （中大动脉为主） 靶器官缺血及功能损害,病理（心脏）,高血压心脏病，心力衰竭 冠状动脉粥样硬化,病理（脑）,脑微动脉瘤脑出血 脑动脉粥样硬化脑血栓形成 脑小动脉闭塞病变腔隙性脑梗塞,病理（肾脏）,肾小球纤维化、萎缩肾功能衰竭 恶性高血压时肾动脉纤维素样坏死急性肾衰,病理（视网膜）,视网膜小动脉痉挛硬化改变 血压骤升可引起视网膜渗出和出血,级,级,级,级,临床表现（症状及体征）,症状 起病缓慢、渐进，缺乏特殊临床表现 头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸 视力模糊、鼻出血 体征 血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动 主动脉瓣听诊区S2亢进、SM或喀喇音 颈部或腹部可听到血管杂音,临床表现（恶性或急进性高血压）,病情急骤进展，舒张压持续130mmHg 头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿 肾脏损害突出 预后差，常死于肾衰、脑卒中或心力衰竭 病理以小动脉纤维素样坏死为特征,临床表现（并发症）,高血压危象 高血压脑病 脑血管病脑出血、脑梗塞、TIA 心力衰竭 慢性肾功能衰竭 主动脉夹层,诊断,诊断依据 安静休息、坐位、非降压药物状态下2次或2次以上非同日测定的血压平均值高于正常 分层依据 血压升高水平 其他心血管危险因素 靶器官损害情况 并发症,诊断（用于分层的其他元素）,其他心血管危险因素 男性55岁，女性65岁；吸烟；TC5.72mmol/L；糖尿病；早发心血管疾病家族史（男性55岁，女性65岁） 靶器官损害 左心室肥厚；蛋白尿和或血肌酐轻度升高（106177umol/L或1.22.0mg/dL）；动脉粥样斑块；视网膜动脉局灶或广泛狭窄 并发症 心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变,诊断（心血管危险分层标准）,表 高血压患者心血管危险分层标准 其他危险因素和病史 高血压 级 级级 无危险因素 低危 中危 高危 个危险因素中危 中危 极高危 3个以上危险因素或糖尿 高危 高危 极高危 病，或靶器官损害 有并发症 极高危 极高危 极高危 低、中、高、极高危10年内心脑血管事件的概率为15、1520、2030及30,实验室检查,常规项目 血脂、血糖、肾功、尿常规、超声心动图、心电 特殊检查 动态血压监测、踝臂血压比值、心律变异、颈动脉内层中膜厚度、动脉弹性测定、血浆肾素活性,治疗（目的）,收缩压下降1020mmHg或舒张压下降56mmHg，35年内脑卒中、心脑血管死亡率与冠心病事件分别减少38，20与16，心力衰竭减少50 因此降压治疗的最终目的是减少高血压患者心、脑血管疾病的发生率和死亡率,治疗（原则）,改善生活行为 适用于所有高血压患者 减轻体重 减少钠盐摄入 补充钙钾 减少脂肪摄入 限制饮酒 增加运动,治疗（原则）,降压药物治疗 适用于： 血压持续升高6个月以上，改善生活行为 未获有效控制 高血压2级或以上 高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症 高危和极高危患者必须使用降压药物强化治疗,治疗（原则）,降压治疗的目标值 一般主张控制血压140/90mmHg 糖尿病或慢性肾病合并高血压控制血压130/80mmHg 老年人 SBP在140150mmHg，DBP 90mmHg，但不低于6570mmHg,降压药物分类,利尿剂 D 受体阻滞剂 B 钙通道阻滞剂 C 血管紧张素受体阻滞剂 血管紧张素转换抑制剂,A,降压药物（利尿药）,机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力 分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂 代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯 适应证：轻中度高血压；盐敏感型高血压；和并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于肾功不全时 副作用：低钾血症和影响血脂、血糖、血尿酸代谢 禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与ACEI合用、肾功不全者禁用,降压药物（钙通道阻滞剂）,机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应；减轻A和受体的缩血管效应 分类：二氢吡啶类、非二氢吡啶类 代表药物：硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓 适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压；和并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病 主要缺点：开始治疗阶段有反射性交感神经活性增强 禁忌证：非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结综合征、心脏传导阻滞,降压药物（ 受体阻滞剂 ）,机理：抑制中枢和周围的RAAS；降低心排量 分类：1受体阻滞剂、非选择性 （ 1 与2）受体阻滞剂、兼有受体阻滞作用的受体阻滞剂 代表药物：倍他乐克、心得安、卡维洛尔 适应证：各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高 主要治疗障碍：心动过缓和撤药综合征 禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病，糖尿病患者慎用,降压药物（血管紧张素转换酶抑制剂）,机理：抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少 分类：巯基、羧基、磷酰基 代表药物：卡托普利、依那普利、福辛普利 适应证：在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者 不良反应：刺激性干咳和血管性水肿 禁忌证：高钾血症 、妊娠、双侧肾动脉狭窄，血肌酐超过 3mg 者慎用,降压药物（血管紧张素受体阻滞剂）,机理：阻滞血管紧张素受体亚型 AT1，充分阻断血管紧张素；阻滞AT1 负反馈引起血管紧张素增加，可激活AT2 ，能进一步拮抗 AT1 的生物学效应 代表药物：氯沙坦、缬沙坦 适应证、禁忌证：同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干咳,降压治疗方案,无合并症及并发症：单独或联合应用5类一线药物 有合并症及并发症：选用特定种类的降压药物 有效剂量开始，逐步递增剂量 2级高血压开始时就可采用两种降压药物联用 合理的两种降压药物联用方案：利尿剂 受体阻滞剂 ;利尿剂 ACEI /ARB ; 二氢吡啶类钙拮抗剂 受体阻滞剂 ；钙拮抗剂 ACEI /ARB 3种降压药物联用除非有禁忌证，否则必须包含利尿剂 血压获得控制后可调整剂量但不能停药 搞好医患沟通，鼓励患者自我监测血压,有并发症和合并症的降压治疗,脑血管病 降压过程宜缓慢、平稳、不减少脑血流量 可选用ARB、长效钙拮抗剂、ACEI或利尿剂 单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用,有并发症和合并症的降压治疗,冠心病 和并稳定性心绞痛应选用受体阻滞剂和长效钙拮抗剂 发生过心肌梗死应选用ACEI和受体阻滞剂，以防心室重构 选用长效制剂，减少血压波动,有并发症和合并症的降压治疗,心力衰竭 和并无症状左室功能不全应选用ACEI和受体阻滞剂，并从小剂量开始 有症状心力衰竭，应采取ACEI或ARB、利尿剂、受体阻滞剂联合治疗,有并发症和合并症的降压治疗,慢性肾功衰竭 通常需要3种或3种以上降压药物联用方能达到目标水平 ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功恶化，但低血容量或病情晚期（血肌酐265umol/L）反而使肾功恶化,有并发症和合并症的降压治疗,糖尿病 通常在改善生活行为基础上需用2种降压药物合用 ARB、ACEI、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择 ACEI和ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖的控制,顽固性高血压治疗,概念：使用3种以上合适剂量降压药物联用，血压仍未达到目标水平 治疗原则：寻找原因，更具病因具体治疗 常见原因：血压测量错误、治疗方案不合理、药物干扰降压作用、容量超负荷、胰岛素抵抗、继发性高血压、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、过多饮酒和重度吸烟,高血压急症,概念 指短期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压130mmHg合（或）收缩压200mmHg，伴有重要器官组织如心脑肾眼底大动脉的严重功能障碍或不可逆损害 治疗原则 迅速降低血压 控制性降压：24小时内血压降低2025，48小时内血压不低于160/100mmHg。 合理选用降压药物：选用起效迅速，短时间达到最大作用，持续时间短，不良反应少的降压药物，通常首选硝普钠 避免使用的药物：利血平、强力利尿剂,高血压急症,降压药物的选择与应用 硝普钠：直接扩张动静脉，降低前后负荷，即刻起效，停药后作用迅速消失，不良反应轻微 硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉，主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征时高血压急症 尼卡地平：二氢吡啶类钙通道阻滞剂，作用迅速，持续时间短，降压同时改善脑流量 地尔硫卓：非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，降压同时有改善冠脉血流量和控制室上性心律失常的作用 拉贝洛尔：兼有和受体阻滞作用，主要用于妊娠和肾功能衰竭时高血压急症,几种常见的高血压急症的处理原则,脑出血：仅当血压极度升高（200/130mmHg）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100 mmHg 脑梗死：一般不做降压处理 急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服受体阻滞剂和ACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒张压100mmHg 急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂,继发性高血压,肾实质性高血压,病因：急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾炎，多囊肾