内科学PPT课件 库欣综合征 内分泌和代谢性疾病

库欣综合征,Cushing syndrome,皮质醇增多症是由于肾上腺皮质分泌过量的皮质醇所引起的一组综合症 1912年由Harvey Cushing首先报道，所以又称为库欣综合征 主要临床表现：向心性肥胖，多血质外貌，皮肤紫纹，痤疮，高血压及电解紊乱等,两腺体合并重约813克。 Each adult adrenal gland weighs from 4 to 6 grams.,盐 糖 性,球 束 网,HPA轴,库欣综合征,1. 定义和分类 2. 病理生理和临床表现 3. 不同病因类型的临床特点 4. 诊断与鉴别诊断 5. 治疗,【病理生理和临床表现】,脂肪代谢障碍,皮质醇 脂肪合成和分解均加快脂肪再分布 脂肪分解 阻止Glu进入脂肪细胞脂肪合成 糖异生血糖Ins脂肪合成,向心性肥胖(central obesity) 满月脸(moon face) 水牛背（buffalo hump),病理生理和临床表现,葡萄糖耐量减低 类固醇性糖尿病,皮质醇 糖异生 肝Glucose输出 拮抗InsulinGlucose利用,【葡萄糖代谢障碍】,蛋白质代谢障碍,皮质醇蛋白质分解 蛋白质合成 蛋白质消耗 皮肤菲薄 毛细血管脆性 紫纹（purple stiae:下腹部、臀部、大腿内侧） 肌肉萎缩 骨质疏松(Osteoporosis)、压缩性畸形、骨折,【蛋白质代谢障碍】,电解质紊乱 潴钠、 浮肿（脱氧皮质酮） 低血钾 高血压 抗感染能力下降,【电解质紊乱】,血压升高 皮质醇血管对儿茶酚胺敏感性 脱氧皮质酮潴Na+ 血浆肾素血管紧张素II 异位ACTH和皮质腺癌者低钾碱中毒显著增多 左室肥大、心衰、脑血管意外 动脉、肾小动脉硬化永久性高血压,病理生理和临床表现,【心血管系统】,免疫力 巨噬细胞对抗原的固定、吞噬和杀伤能力 中性粒细胞的移行、吞噬作用 抗体形成受阻 各种感染机会 感染容易扩散、难以控制 皮肤真菌感染、泌尿系统感染 体温不升、WBC可以正常,【感染】,RBC、Hb 多血质面容 WBC、N L、E （淋巴组织萎缩、L与E再分布）,【造血系统】,女性 痤疮(acne)、多毛(hirsutism) 女性男性化 breast萎缩、生须、喉结增大、clitoris肥大 月经不规则、减少或闭经 男性 性功能下降、penis变小、testis变软、小,【sexual function障碍】,精神障碍,表 现 情绪不稳、烦躁、精神变态、抑郁和 躁狂交替、欣快感、失眠、记忆力 可能原因 皮质醇可调节情感、认知和成瘾性 可逆性损害海马 大脑皮层萎缩,【精神障碍】,皮肤色素(Hyperpigmentation)加深：皱折处 异位(ectopic)ACTH 综合征 Cushing病 ACTH、LPH、NPOMC,【皮肤色素】,向心性肥胖 95.1 高血压 88.9 多血质 80.4 多毛 77.9 月经紊乱 76.7 痤疮 76.1,紫纹 73.2 色素沉着 46.0 感染 35.5 浮肿 34.9 背痛 20.4 ,瑞金医院内分泌科资料,【病理生理和临床表现】,库欣综合征,1. 定义和分类 2. 病理生理和临床表现 3. 不同病因类型的临床特点 4. 诊断与鉴别诊断 5. 治疗,【病因和发病机制】,内源性,ACTH依赖型,非ACTH依赖型,外源性,药物Cushing综合征,假性Cushing综合征,假性Cushing综合征（pseudo-Cushing sydrome）是指具有CS的部分或全部症状，且血皮质醇升高的临床状态 慢性酒精状态 抑郁症 单纯性肥胖,【病因和发病机制】,ACTH依赖性80% 非ACTH依赖性20% 垂体ACTH腺瘤 70% 肾上腺皮质腺瘤70% 异位ACTH综合征20% 肾上腺皮质腺癌10% 垂体ACTH增生 少见 肾上腺皮质结节增生罕见,异位CRH综合征 罕见,Cushing Disease,垂体性Cushing综合征， 约占Cushing综合征总数的70%，是因垂体分泌ACTH过量或者下丘脑分泌过量的CRH引起,ACTH,F,Cushing Disease,垂体微腺瘤，多数(D<1cm)，占80-90% 垂体大腺瘤 占10-20% 垂体腺癌 罕见 ACTH 细胞增生 罕见，为下丘脑功能紊乱,The pair of adrenals in the center are normal. Those at the top come from a patient with adrenal atrophy (with either Addisons disease or long-term corticosteroid therapy). The adrenals at the bottom represent bilateral cortical hyperplasia.,ACTH,F,异位ACTH,异位ACTH综合征,多见于非内分泌组织的恶性肿瘤，如肺癌（50%）、胸腺癌（10%）、胰岛肿瘤（10%）、支气管类癌（5%）等,其具有自主性,异位ACTH综合征,临床表现 有症状、皮肤色素沉着、水肿、精神障碍、低钾碱中毒 缓慢进展型：类癌多见，难和Cushing病鉴别 急速进展型：恶性肿瘤多见，Cushing综合征表现不典型,ACTH,F,原发性肾上腺皮质肿瘤(腺瘤和腺癌),肾上腺皮质腺瘤,15-20%，多见于成人、男性 多为单个、2-4cm、重40g左右 包膜完整，切面黄色或黄褐色 腺瘤外肾上腺皮质萎缩 血ACTH,肾上腺皮质癌,5-6CM、重100g，包膜不完整，切面出血，坏死，肿瘤转移 重度Cushing综合征表现 高血压、低血钾、碱中毒、雄激素过多表现如 女性男性化 腹痛、包块、转移癌症状,肾上腺结节样增生,不依赖ACTH的双侧肾上腺小结节增生 伴/不伴Carney综合征 不依赖ACTH的双侧肾上腺大结节增生,【诊 断】,定 性 诊 断 病 因 诊 断 定 位 诊 断,库欣综合征是 内源性的皮质激素增多 诊断的第一步就是排除外源性的皮质醇增多状态 第二步就是假性的高皮质醇增多状态,临床表现 实验室检查 血F昼夜节律消失 24h-UFC（ 304nmol/24hr）,定性诊断方法,正常人,2400 0800 1600,库欣病患者,2400 0800 1600,正常人和库欣患者的血F昼夜节律,病因诊断,血浆ACTH和F均增高,ACTH依赖的CS,ACTH依赖的CS,F均增高，血浆ACTH正常/降低,0 50 100 150 300 700 2000 1200 血ACTH(pg/ml),库欣病,肾上腺瘤,异位ACTH,正常范围,各种原因的库欣综合征的的血浆ACTH,地塞米松抑制试验,大剂量： 2mg, q6h 2天 被抑制：下丘脑、垂体病 不被抑制：原发性肾上腺皮质肿瘤、异位ACTH综 合症 双侧岩下窦插管取血测定ACTH,病因 Cushing病 皮质腺瘤 皮质癌 异位ACTH综合征 尿 17-OH 血、尿皮质醇 血浆ACTH HDDST 多数被抑制 不被抑制 不被抑制 不被抑制 低钾性碱中毒 严重者有 无 有 有 蝶鞍CT/MIR 示垂体瘤 无变化 无变化 无变化 B超 /CT/MIR 双侧大 单侧 单侧 双侧大,【各种病因的鉴别诊断】,定位诊断,影像学检查 蝶鞍CT、MRI 肾上腺B超、CT、MRI 岩下窦取血,垂体MRI,一、单纯性肥胖 二、类Cushing综合征：酗酒、抑郁症 三、代谢综合征,【鉴别诊断】,单纯性肥胖 类似点： 体胖、轻度向心性肥胖、月经紊乱、腹部条纹、痤疮等 UFC可升高,鉴别点： 皮质醇昼夜节律存在 小剂量DX可以抑制,【鉴别诊断】,代谢综合征 类似点： 高血压、肥胖、糖耐量减退、尿皮质醇偏高,鉴别点： 无Cushing综合征表现 皮质激素昼夜节律正常,【鉴别诊断】,酗酒 类似点： 症状相似 血、尿皮质醇升高 小剂量DX不能抑制,鉴别点： 戒酒一周，生化异常消失,【鉴别诊断】,抑 郁 类似点： 尿F升高 不被小剂量DX抑制,鉴别点： 无Cushing综合征临床表现,【鉴别诊断】,临床症状疑诊Cushing综合征,尿17-OH或UFC、血浆皮质醇,LDDST,不被抑制,被抑制,Cushing综合征,单纯性肥胖,HDDST,被抑制,不被抑制,B超、CT或MRI,肾上腺皮质增生,(库欣病),肾上腺肿瘤或异位ACTH综合征,血ACTH及其相关肽测定搜寻异位瘤,定性诊断,病因诊断,病因诊断,【治 疗】,手术治疗 放 疗 药物治疗,不同病因不同治疗方案 一、垂体性库兴病 1、垂体微腺瘤 经蝶窦微腺瘤摘除术（首选）: 创伤小，并发症少,未能摘除或不能作垂体手术的微腺瘤 病情重 肾上腺全切或次全切除 垂体放疗（Nelson Syndrome） 轻症、儿童 放疗阻滞皮质激素合成的药物,2、垂体大腺瘤 开颅手术或加放射治疗。 3、垂体未发现肿瘤 病情轻-可用药物治疗，如溴隐停、赛庚定等。 病情重-部分肾上腺切除术。,二、肾上腺腺瘤和腺癌 尽早手术根治，术后应补充肾上腺皮质激素3-6月，以免发生肾上腺皮质功能不全。 腺癌患者如已有转移不能手术，在应用抗肿瘤药物的同时，应用肾上腺皮质激素抑制剂（双氯苯三氯乙烷），使肾上腺皮质束状带出血、坏死、萎缩，或用甲吡酮、氨基导眠能抑制皮质醇合成，减轻症状。,三、异位ACTH综合征 病因治疗原发病 不能根治者，用阻滞肾上腺皮质激素合成药物,双氯苯二氯乙烷（米托坦，o,p-DDD） 机理 抑制合成皮质醇的多种酶 使肾上腺皮质束状带和网状带出血、 坏死、萎缩 用法：2-6g/天 补充糖皮质激素 副作用：恶心、头昏、头痛、乏力,美替拉酮(metyrapone) 机理 抑制11-羟化酶，阻断皮质醇合成的 最后步骤 用法：2-6g/天 观察指标: 血皮质醇 适应证：术前准备，危重病人无法手术者,氨鲁米特 机理 抑制胆固醇转变为孕烯醇酮 用法：0.75-1g/天 阻滞碘代谢，故不能长期使用,酮康唑(ketoconazole) 机理 抑制线粒体细胞色素P450依赖酶包括 胆固醇碳链酶 11-羟化酶 用法：1-1.2g/天，维持剂量0.6-0.8g/天 副作用：胃肠道症状、肝功能损害,腺瘤预后好， 腺癌、异位ACTH综合征预后差。 转归 痊愈 复发 肾上腺皮质功能低下，Nelson综合征,【预 后】,这是一个十岁的男孩，“进行性肥胖、血压升高 2年”为主诉入院 最终诊断为“ Cushing 综合征， 肾上腺皮质腺瘤 ”,诊断思路-4个问题,1、什么样的病人需要筛查库欣综合征？ 2、病人是否存在内源性的高皮质醇血症？ 3、是否是ACTH依赖性的？ 4、ACTH来源哪里？,什么样的病人需要筛查库欣综合征,症状和体征: 体重增加伴有向心性肥胖 皮肤菲薄，紫纹，外伤难愈,肌萎缩，近端肌无力 免疫系统抑制（条件致病菌感染，真菌感染） 无创性骨折, 女性多毛，痤疮增加 儿童生长速度减慢 情绪障碍(抑郁, 躁狂, 焦虑, 双向情感障碍，精神病，自杀倾向) 难治性高血压 25%的血糖控制不佳的糖尿病 3%的骨质疏松患者存在轻度的高皮质醇血症 多囊卵巢综合征 9% 肾上腺意外瘤患者(大于2 cm),课后思考题,Cushing综合症的典型临床表现有哪些？ Cushing综合症的病因有哪些？应如何鉴别？ Cushing综合征和单纯性肥胖症应如何鉴别？,【治疗原则】,垂体性柯兴病：首选