内科学PPT课件 间质性肺疾病 特发性肺纤维化 结节病 过敏性肺炎等 呼吸系统疾病

间质性肺疾病 （interstitial lung disease）,第二篇 呼吸系统疾病,第九章,1.掌握本病的定义、临床表现、诊断 2.熟悉本病的病因、分类及发病机理,讲授目的和要求,定义,间质性肺疾病(interstitial lung disease)，又称为弥漫性实质性肺疾病（diffuse parenchmal lung disease, DPLP），是一组不同病因，侵犯肺泡壁、肺泡腔，导致肺泡-毛细血管功能单位丧失的弥漫性肺疾病。可发展为弥漫性肺间质纤维化，最终可导致呼吸衰竭。,概述,间质性肺疾病近年发病有增多趋势 其中特发性肺纤维化预后很差 慢性炎症是其主要病理基础，涉及多种细胞、细胞因子和炎症介质。 由于对此病认识不足，看法不一，国际上自1998年至今已有三次大的分型变化。关键问题是找出病因，寻求合理的治疗方案。,病因与分类 1,肺间质疾病约包括有200多种不同疾患，明确病因者约占有1/3 。 职业或家居环境相关 吸入无机粉尘：二氧化硅-矽肺、石棉、煤、铍等 吸入气体：硝酸、硫酸、二氧化硫、氧中毒等 感染 病毒、细菌、寄生虫等，如普通嗜热放线菌属、嗜热念珠菌等所致农民肺、空调肺等 药物相关的 博莱霉素、乙胺碘呋酮、甲氨蝶呤、放射线、高浓度氧疗,病因与分类2,结缔组织病 类风湿性关节炎 进行性全身硬化 系统性红斑狼疮 多发性肌炎和皮肌炎 干燥综合征 ANCA相关血管炎,病因与分类3,特发性间质性肺炎： 特发性肺纤维化（IPF） 非特异性间质性肺炎（NSIP） 隐源性机化性肺炎(COP) 急性间质性肺炎(AIP) 呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病(RB-ILD) 脱屑性间质性肺炎(DIP) 淋巴细胞性间质性肺炎(LIP),病因与分类4,肉芽肿性ILD 结节病 罕见ILD 肺淋巴管平滑肌瘤病 组织细胞增多症 慢性嗜酸性细胞肺炎 外源性变应性肺泡炎 特发性肺含铁血黄素沉着症 肺泡蛋白沉着症,临床表现,详细询问病史非常重要，既往病史，药物应用史，家居及环境因素，宠物嗜好及接触史，帮助分析病因 起病隐匿，主要症状是胸闷，活动后气短、持续性干咳、疲乏无力、并进行性加重 。还可以发热盗汗、消瘦、皮疹、肌肉关节痛、口干、眼干等。 体格检查：紫绀，杵状指、趾，呼吸、心率增快，两下肺可闻爆裂音（velcro音)及湿罗音。晚期肺动脉高压和肺心病体征。,实验室检查,动脉血气：低氧血症 血常规：红细胞增多 血沉多增快 特发性肺纤维化丙种球蛋白也可增高，主要是IgG、IgA、IgM，一种或多种升高 ENA酶谱阳性:20-40%抗核抗体阳性。10%-20%患者类风湿因子阳性 ,ANCA对诊断肺血管炎有帮助.,肺功能检查,肺顺应性下降 弥散功能减退是肺功能最早期明显的改变 引起限制性通气障碍，肺容量下降,X线表现胸片,急性期：轻者可正常 急性及亚急性期患者：广泛小结节样及斑片状阴影，有的呈熔合灶。伴密度较低的磨沙玻璃状影 慢性期：细的网状和条纹状阴影，伴有小斑片状影，以后纤维变呈粗大网状结节 晚期：小的蜂窝状阴影。肺容量逐渐减少,HRCT,磨玻璃样改变 ：均匀薄雾状透光减低区 线条影或网格影：反映小叶间隔的增厚、水肿或纤维化 小结节影、片状实变影：肺泡腔被炎性细胞、炎性分泌物充塞、肺泡壁明显增厚即可构成小结节影，融合则可形成片状影 囊状影或蜂窝样改变：晚期纤维化的结果,CT,CT,支气管肺泡灌洗,气道无炎症疾病情况下肺泡内的效应细胞 , 正常支气管肺泡灌洗液（BALF）细胞学分类：巨噬细胞85%，淋巴细胞10%-15%，嗜中性细胞3%，嗜酸粒细胞1%； 如果BALF显示淋巴细胞、嗜酸粒细胞、中性粒细胞增加，具有特定的临床意义。,外科肺活检,对于ILD，尤其IIP，除了典型的临床影像表现的IPF，及诊断明确的病例，外科肺活检对确定临床病理类型是必要的。包括： 开胸肺活检 胸腔镜肺活检,诊断,诊断ILD是一个动态过程，需要临床、病理、放射医师密切合作、获得完整的资料进行验证 肺活检对诊断的作用不能替代 肺间质疾病组织病变涉及肺细支气管、血管等范围，而透壁肺活检取出组织少，不能满足诊断要求，故常应用开胸肺活检以获取较大的肺组织，近年通过胸腔镜取肺活检日渐增多。,治疗,首先必须尽可能找出并去除致病因子。抑制非特异性炎症当前仍为糖皮质激素 低氧血症：长期氧疗可阻止肺动脉高压、肺源性心脏病的发展 小气道阻塞，可合并慢性阻塞性肺疾病 易合并感染,特发性肺间质纤维化（idiopathic pulmonaryfibrosis,IPF）,概述,特发性肺纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis IPF）原因不明; 精确的发病率不详，1990年-1994年报道发病率约为3-6/100,000，但近年发病有增多趋势 本病多为散发，见于中、老年人; 发病率随年龄增加，75岁以上可增加至75/100,000。男性多于女性。本病预后不良，五年存活率低于50%,发病机理,慢性炎症是IPF的主要病理基础 其发病过程包括肺泡炎、肺实质和肺间质不断损伤与修复，最后形成纤维化 涉及多种细胞、细胞因子及炎症介质,病理,急性：为肺泡炎的改变，肺泡腔内肺巨噬细胞、淋巴细胞、II型肺泡上皮细胞及嗜中性粒细胞增多。间质水肿、纤维素渗出、成纤维细胞成簇状增生累及肺泡腔及间隔 亚急性改变：淋巴、单核、嗜中性粒细胞在间质浸润，肺泡腔闭塞，毛细血管闭塞 慢性：肺泡结构紊乱，囊性变、蜂窝样改变，间质的平滑肌增生，弹性纤维断裂，支气管周围纤维化，肺动脉肌层肥厚 其病变不均一，各期病变可在同一个肺脏同时存在,组织学分类,特发性肺纤维化（IPF） 非特异性间质性肺炎（NSIP） 隐源性机化性肺炎(COP) 急性间质性肺炎(AIP) 呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病(RB-ILD) 脱屑性间质性肺炎(DIP) 淋巴细胞性间质性肺炎(LIP),分型特点,1、特发性肺纤维化（IPF），组织学类型表现为普通型间质性肺炎（UIP）：病变不均一，以下肺、胸膜下最先受累，间质有炎症、纤维化、蜂窝样改变与正常肺组织，成纤维细胞灶交互出现。对激素效果差。 2、呼吸细支气管炎间质性肺疾病（RBILD）：肺泡腔内大量巨噬细胞均匀分布，而以细支气管周围气腔更明显，故称为RBILD 。对激素效果好。,分型特点,3、急性间质性肺炎（AIP）；可见肺泡上皮受损，II型上皮细胞增生，肺泡间隔水肿、肺泡腔内出血，有透明膜形成，该型表现与ARDS所见类似。对激素效果不清楚 4、非特异性间质性肺炎（NSIP）；肺泡壁有炎性细胞浸润，为浆细胞和淋巴细胞，也有纤维化形成。病变在细支气管周围更明显。对激素效果好。,分型特点,5、隐源性机化性肺炎(COP)，组织学特征特征：肺泡腔内机化，呈斑片状分布，肺泡结构保持。对激素反应好，预后好。 6、脱屑性间质性肺炎(DIP),组织学特征特征：肺泡腔内巨噬细胞聚集，肺泡间隔炎症、增厚，激素或戒烟效果好。 7、淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)，组织学特征特征：密集的间质淋巴细胞渗出，2型上皮细胞增生，偶见淋巴滤泡，对激素反应好。,分型特点,普通型间质性肺炎(UIP)是最常见的一种类型，隐袭发病，病情进展慢，治疗反应差 脱屑性间质性肺炎(DIP)少见，预后较好，90%与吸烟有关，以呼吸细支气管炎间质性肺疾病RBILD名称，更适于病理形态学的变化 急性间质性肺炎（AIP)是一急性暴发性发病的类型。表现相似，病情进展快，可于12个月死亡，病死率高 非特异性间质性肺炎（NSIP）是病变均匀的一种间质性肺炎，糖皮质激素治疗反应良好,临床症状,进行性的呼吸困难 轻咳或阵咳 晚期患者常继发细菌感染 亚急性期患者，起病急，有明显的呼吸道感染症状，但给予抗生素治疗后效果不明显，有杵状指 晚期可于两下肺外侧听到爆裂音（又称Velcro音） 晚期患者可出现紫绀 最后可发生呼吸衰竭,辅助检查,胸部X线：显示双侧肺外带、胸膜下、基底部分布的网状、网结节模糊影，伴有蜂窝样变和下叶肺容积减低。 胸部HRCT：可以显示UIP特征性改变，诊断UIP的准确性大于90%，HRCT为诊断UIP的重要方法。典型表现：病变呈网格状、蜂窝状、伴或不伴牵拉支气管扩张；病变以胸膜下、基底部为主。 肺功能：表现为限制性通气功能障碍、弥散障碍。,辅助检查,血液化验：LDH, ESR, ANA, RF升高，结缔组织病相关特异抗体检测有助于IPF的诊断 BALF/TBLB：表现为中性。粒细胞、石蒜粒细胞增加，淋巴细胞增加不明显。TBLB取材太小，不能做出病理诊断 外科肺活检：IPF的组织病理类型是UIP，UIP的病理诊断标准：明显的纤维化或结构变形，伴或不伴蜂窝肺，胸膜下、间质分布；斑片肺实质纤维化；成纤维细胞灶,诊断,IPF诊断标准如下：ILD，排除其它原因（如环境、药物、结缔组织病等）；HRCT表现为UIP；联合HRCT和外科肺活检病理诊断为UIP IPF急性加重：无原因的呼吸困难加重或呼吸衰竭过去或现在诊断IPF；一月内发生无法解释的呼吸困难加重；低氧血症加重；新出现的肺泡浸润影；排除肺感染、肺栓塞、气胸或心力衰竭等,治疗,目前除肺移植外，尚无有效治疗IPF的药物。因此不推荐应用糖皮质激素、糖皮质激素+免疫抑制剂、糖皮质激素+免疫抑制剂+N-乙酰半胱氨酸、干扰素、波生坦、华法林治疗。 N-乙酰半胱氨酸或吡啡尼酮可以在一定程度上减慢肺功能恶化或急性加重的频率，部分IPF可考虑使用。 IPF急性期目前多采用较大剂量糖皮质激素治疗，但尚无循证医学的依据。,