外科学-第十七章 颅内压增高和脑疝

,第十七章,颅内压增高和脑疝,第一节 概述,第二节 颅内压增高,第三节 脑疝,概述,第一节,颅内压的形成,颅腔、脑组织、脑脊液和血液是颅内压形成的物质基础 颅缝闭合后颅腔的容积固定不变，约为14001500 ml 颅腔内的上述三种内容物，使颅内保持一定的压力，称为颅内压（intracranial pressure, ICP） 成人的正常颅内压为70200 mmH2O, 儿童为50100 mmH2O,一、颅内压的形成与正常值,外科学（第9版）,颅内压的调节,血压和呼吸可引起颅内压的小范围波动 主要依靠脑脊液的分布和分泌的变化来调节 颅内压增高时，脑脊液的分泌较前减少而吸收增多 当颅内压降低时，脑脊液的分泌增加，而吸收减少 颅内容积超过5%的临界范围，会产生颅内压增高,二、颅内压调节与代偿,外科学（第9版）,颅内体积/压力曲线,颅内压增高的原因,颅内占位性病变挤占了颅内空间，如颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿等。 脑组织体积增大，如脑水肿。 脑脊液循环和（或）吸收障碍所致梗阻性脑积水和交通性脑积水。 脑血流过度灌注或静脉回流受阻，见于脑肿胀、静脉窦血栓等。 先天性畸形使颅腔的容积变小，如狭颅症、颅底凹陷症等。,三、颅内压增高的原因,外科学（第9版）,硬膜外血肿,硬膜下血肿,外科学（第9版）,颅内血肿,外科学（第9版）,外科学（第9版）,颅咽管瘤,外科学（第9版）,脑膜瘤,外科学（第9版）,畸胎瘤（4月龄儿）,脑内脓肿,外科学（第9版）,脑结核瘤,外科学（第9版）,颅内寄生虫病,脑囊虫,外科学（第9版）,外科学（第9版）,静脉窦血栓,外科学（第9版）,动静脉畸形（AVM）,外科学（第9版）,脑积水,年龄 病变扩张速度 （颅内病变体积扩增与颅内压上升呈现指数曲线） 病变部位 伴发脑水肿程度 全身系统性疾病,（一）影响颅内压增高因素,四、颅内压增高病理生理,由于代偿机制的存在，颅内压最初不会升高,当颅内压已经很高，很小的体积变化即可导致颅内压明显升高,外科学（第9版）,颅内体积/压力关系曲线,脑血流量的降低，造成脑缺血甚至脑死亡 脑移位和脑疝 脑水肿 库欣（Cushing）反应 胃肠功能紊乱及消化道出血 神经源性肺水肿,（二）颅内压增高后果,四、颅内压增高病理生理,脑血流量,Low BP or ICP,High BP,CPP = MAP - ICP,CBF maintained despite,脑灌注压CPP变化 但脑血流量维持不变,外科学（第9版）,颅内压增高,第二节,弥漫性颅内压增高：由于颅腔狭小或脑实质体积增大而引起，其特点是颅腔内各部位及各分腔之间压力均匀升高，不存在明显的压力差。 局灶性颅内压增高：因颅内有局限的扩张性病变，病变部位压力首先增高，使附近的脑组织受到挤压而发生移位，并把压力传向远处，造成颅内各腔隙间的压力差，易形成脑疝。,（一）根据颅内压增高范围可分为两类,一、颅内压增高类型,外科学（第9版）,急性颅内压增高：见于急性颅脑损伤引起的颅内血肿、高血压性脑出血等。其病情发展快，颅内压增高所引起的症状和体征严重，生命体征(血压、呼吸、脉搏、体温)变化剧烈。 亚急性颅内压增高：病情发展较快，颅内压增高的反应较轻，多见于颅内恶性肿瘤、转移瘤及各种颅内炎症等。 慢性颅内压增高：病情发展较慢，可长期无颅内压增高的症状和体征，多见于生长缓慢的颅内良性肿瘤、慢性硬脑膜下血肿等。,（二）根据病变进展速度，颅内压增高可分为三类,一、颅内压增高类型,外科学（第9版）,引起颅内压增高的常见疾病,颅脑损伤 颅内肿瘤：肿瘤的大小、部位、性质和生长速度都会影响颅内压的演进 颅内感染 脑血管疾病 脑寄生虫病 颅脑先天性疾病 良性颅内压增高 脑缺氧,二、引起颅内压增高的常见疾病,外科学（第9版）,临床表现,头痛 呕吐 视乳头水肿 意识障碍及生命体征变化 其他症状和体征,三、颅内压增高的临床表现,颅内压增高典型表现，称为颅内压增高“三主征”,外科学（第9版）,视乳头水肿,诊断,当发现有视神经乳头水肿及头痛、呕吐三主征时，则颅内压增高诊断可以确诊。 小儿反复呕吐及头围迅速增大，成人进行性剧烈的头痛、进行性瘫痪及视力进行性减退等，都应考虑到有颅内病变可能。 对于临床疑诊病例，应及时选择恰当的辅助检查,四、颅内压增高的诊断,外科学（第9版）,辅助检查,电子计算机线断层扫描（CT） 磁共振成像（MRI） 数字减影血管造影（DSA） 线摄片 腰椎穿刺 颅内压监测,四、颅内压增高的诊断,外科学（第9版）,治疗原则,一般处理 病因治疗 药物治疗降低颅内压 激素 亚低温冬眠疗法 脑脊液体外引流 巴比妥治疗 过度换气 对症治疗：镇痛、抗癫痫、镇静,五、颅内压增高的治疗原则,外科学（第9版）,一般处理,凡有颅内压增高的病人，应留院观察。 密切观察神志、瞳孔、血压、呼吸、脉搏及体温的变化。 符合颅内压监测指征者，宜通过监测指导治疗。 频繁呕吐者应暂禁食，以防吸入性肺炎。 补液应量出为入，补液过多可促使颅内压增高恶化，补液不足可引发血液浓缩。 用轻泻剂来疏通大便，不能让病人用力排便，不可作高位灌肠，以免颅内压骤然增高。 对昏迷的病人及咳痰困难者要考虑作气管切开术，防止因呼吸不畅而使颅内压更加增高。,五、颅内压增高的治疗原则,外科学（第9版）,脑疝,第三节,脑组织在压力梯度驱使下，被挤入小脑幕裂孔、枕骨大孔、大脑镰下间隙等生理性间隙或病理性孔道中，导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压，从而出现一系列临床综合征，称为脑疝。,一、解剖学基础,外科学（第9版）,小脑幕切迹处的局部解剖关系（由幕下向上看时所见）,常见病因,各种颅内血肿，如硬膜外血肿、硬膜下血肿及脑内血肿 大面积脑梗死 颅内肿瘤 颅内脓肿、颅内寄生虫病及各种肉芽肿性病变 医源性因素，如对颅内压增高病人进行腰椎穿刺，使颅腔和脊髓蛛网膜下腔压力差增大，进而促发脑疝,二、病因及分类,外科学（第9版）,分类：根据移位的脑组织或其通过的硬脑膜间隙/孔道进行命名,颞叶钩回疝或小脑幕切迹疝 为颞叶海马回、钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下 小脑扁桃体疝或枕骨大孔疝 为小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向椎管内 扣带回疝或大脑镰下疝 一侧半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧,二、病因及分类,外科学（第9版）,大脑镰下疝（上）、小脑幕切迹疝（中）和枕骨大孔疝（下）示意图,病理学,小脑幕切迹疝：移位的脑组织疝入小脑幕切迹下方，脑干受压移位。由于同侧的大脑脚受到挤压而造成病变对侧偏瘫，同侧动眼神经受到挤压可产生动眼神经麻痹症状。移位的钩回、海马回可将大脑后动脉挤压于小脑幕切迹缘，导致枕叶皮层缺血坏死。 枕骨大孔疝：延髓直接受压，病人可迅速出现呼吸骤停。脑疝发生时，脑脊液循环通路进一步受阻，加剧了颅内压增高，形成恶性循环，使病情迅速恶化。,三、病理学,外科学（第9版）,小脑幕切迹疝,颅内压增高的症状：表现为剧烈头痛，与进食无关的频繁呕吐。头痛程度进行性加重伴烦躁。 瞳孔改变：病初患侧瞳孔变小，对光反射迟钝，随病情进展患侧动眼神经麻痹，患侧瞳孔逐渐散大，直接和间接对光反射均消失。影响脑干血供时，由于脑干内动眼神经核功能丧失可致双侧瞳孔散大，对光反射消失，此时病人多已处于濒死状态。 运动障碍：表现为病变对侧肢体的肌力减弱或麻痹，病理征阳性。 意识改变：由于脑干内网状上行激动系统受累，病人随脑疝进展可出现嗜睡、浅昏迷至深昏迷。 生命体征紊乱：脑干内生命中枢功能紊乱或衰竭，可出现生命体征异常,四、临床表现,外科学（第9版）,枕骨大孔疝,由于脑脊液循环通路被堵塞，颅内压增高 病人剧烈头痛。频繁呕吐，颈项强直，强迫头位 生命体征紊乱出现较早 意识障碍出现较晚 因脑干缺氧，瞳孔可忽大忽小 延髓的呼吸中枢受损严重，病人早期可突发呼吸骤停而死亡,四、临床表现,外科学（第9版）,处理,按颅内压增高的处理原则快速静脉输注高渗降颅内压药物，以缓解病情，争取时间 病因明确者，应尽快手术去除病因 如难以确诊或虽病因难于去除时，可选用下列姑息性手术 侧脑室外引流术 脑脊液分流术 减压术,五、脑疝的处理,外科学（第9版）,