中医辨证学教学教材

中医辨证学,绪论,以八纲辨证为纲， 脏腑、经络、气血津液、卫气营血、六经 及三焦辨证为目，,总论,第一章 辨证学的形成与发展 1.八纲辨证 “八纲”一词最早出现于祝味菊著伤寒质难中。,2.六经辨证 3.脏腑辨证 4.温病辨证第二章审症、辨证、诊病的中医诊断体系一、症、证、病的基本概念（自学）,总论,症病人自身感觉到的异常变化及医生通过四诊获得的异常体征， 即“症”包括症状与体征，是疾病和证候的外在表象。,总论,证机体在疾病发展过程中某一阶段的病理概括,它包括了病位、病因、病性以及邪正关系。 反映出病变发展过程中某一阶段的病理变化的本质。,总论,疾病人体在病因作用下，机体邪正相争，阴阳失调，产生特殊的病理变化，构成不同的病机及有规律的演变过程， 具体表现出若干固定的症状和相应的证候。疾病一般包括致病因素、病理性质、临床症状和体征、演变规律及预后等。,总论,第一章 八纲辨证,八纲阴、阳、表、里、寒、热、虚、实。 八纲辨证 阴 阳归纳疾病类别 表 里辨别疾病部位的深浅 寒 热疾病性质 虚 实邪正斗争的盛衰,第一节 表里辨证,表 里 体表 脏腑 六腑 五脏 经络 脏腑 三阳经 三阴经 皮肤 筋骨,【临床表现】,表 里 病位 皮毛、肌腠、经络 脏腑、骨髓,一、表证,定义六淫、疫疠等邪气经皮毛、口鼻侵入机体，正气（卫气）抗邪所表现的轻浅的证候。,病因感受六淫之邪，即风邪、寒邪、暑邪、湿邪、燥邪、火热之邪等。 景岳全书传忠录：“表证者，邪气之自外而入者也，凡风寒暑湿燥火，气有不正，皆是也。”,一、表证,【临床表现】,寒热 恶寒（或恶风）发热 （或自觉无发热）、 头身 头身疼痛、 苔脉 舌苔薄白，脉浮， 兼呼吸道症状鼻塞流涕，咽喉痒或痛，喷嚏，微有咳嗽。,发病特点,表证多见于外感病的初期阶段 1.起病急 2.病情轻 3.病程短 4.有感受外邪的因素可查的特点。,（一）风邪袭表证,【概 念】 风邪袭表证主要是因感受外界风邪所产生的证候。 【病 因】 起居不慎，汗出当风。 【辨证要点】 发热恶风，汗出，苔薄白， 脉浮缓。,【临床表现】发热恶风，头痛，汗出，鼻塞流涕，微咳，苔薄白，脉浮缓。 【证候分析】 风邪袭表，腠理疏松，卫气不固发热恶风，汗出； 风邪上受头痛 肺气失宣咳嗽，鼻塞流涕 苔薄白，脉浮缓风邪袭表,（一）风邪袭表证,（二）寒邪束表证=表寒证,【概 念】 寒邪束表证又称表寒证，多因感受阴寒之邪，体内阳气未能御制寒邪所出现的证候。 【病 因】 衣单感寒，冒雨涉水，贪凉饮冷。 【辨证要点】 恶寒重发热轻，苔薄白，脉浮紧。,【临床表现】 恶寒发热，无汗，头身疼痛，鼻塞微咳，苔薄白，脉浮紧。 【证候分析】 寒邪束表，卫气不能宣发恶寒重发热轻，无 汗。 寒邪郁于经脉头痛，身痛； 肺失宣降鼻塞微咳； 寒袭于表，脉气鼓动于外，脉道拘急脉浮紧。,（二）寒邪束表证,（三）暑邪伤表证,【概 念】 暑邪伤表证是指夏月炎暑之季，感受暑热之邪所致的证候。 【病 因】 炎夏之季，烈日曝晒或高温环境中劳作。 【辨证要点】 夏季恶寒发热，汗出，疲乏，苔薄，脉濡数。 【临床表现】 恶寒发热，头痛，汗出，口渴，疲乏，尿黄，舌红，苔薄白或黄，脉象濡数。,【证候分析】 暑邪伤表卫气不能宣发恶寒。 暑性炎热，蒸腾津液恶热，汗多而口渴，尿黄。 暑病多汗，气随汗泄疲乏而脉濡数。 暑挟湿邪，湿犯上焦苔白或黄。,（三）暑邪伤表证,【证候鉴别】,伤暑既暑邪伤表证，此证严重者谓中暑，属里证。,（四）湿邪遏表证,【概 念】 湿邪遏表证即湿邪外侵，郁遏于肌腠的证候。 【病 因】 居处卑湿，冒受雾露，淋雨涉水。 【辨证要点】 微恶寒热，头胀而重，肢体困重，苔白薄腻。,【临床表现】 微恶寒热，头胀而重，胸闷，口不渴，肢体困重或酸痛，周身倦怠，舌苔薄白腻或滑，脉濡或缓。,（四）湿邪遏表证,【证候分析】,湿邪遏表属外湿，亦称伤湿。 湿郁遏肌腠，阻滞经络头胀，肢体困重， 微恶寒热。 湿邪缠绵，困遏清阳困重、闷胀、酸楚、 腻浊。,（五）燥邪伤表证,【概 念】 燥邪伤表证多见于外界气候干燥，燥邪外袭，侵犯肺卫所表现的全身干燥的证候。 【病 因】 秋令干燥或居北方干旱少雨之处。 【辨证要点】 恶寒发热，皮肤、口、鼻、咽干燥。,【临床表现】 恶寒发热，口唇、鼻窍、咽喉干燥失润，皮肤干燥甚至皲裂，脱屑，舌苔干燥，口渴欲饮。或见干咳少痰，痰粘难咯，大便干结，小便短黄，脉象浮等。,（五）燥邪伤表证,【证候分析】,“燥胜则干。”燥邪为病，最易耗损津液，故其主要病理表现为皮肤、官窍干燥的特征。且燥从上受，最易伤肺，临床常兼见肺系症状。,（六）热邪犯表证,【概 念】 热邪犯表证又称表热证，是指风热病邪侵袭卫表的证候。 【病 因】 外感温热之邪或其它邪气郁而化热。 【辨证要点】 发热较重恶寒轻，咽喉痒痛，舌边尖红，脉浮数。,【临床表现】 发热，微恶风寒，面红，头痛，口干微渴， 咽喉痒或痛，或有汗。舌边尖红，脉象浮数。,（六）热邪犯表证,【证候分析】,热邪犯表，卫气被郁发热恶寒； 热为阳邪发热重而恶寒轻。 风热灼伤津液，上炎于咽喉口干微渴，咽喉痒痛。 热性升散，腠理疏松汗出。 热邪上扰头痛。 舌边尖红，脉浮数为温热在表之征。,一般以热轻而火重，温邪与火热同性，温为热之渐，火为热之极。,（六）热邪犯表证,（七）疫疠证候,疫疠又名瘟病、毒气、乖戾之气、疠气等，是由感染瘟疫病毒而引起的具有严重传染性的证候。,二、里证,里证是泛指病变部位在内，由脏腑、气血、骨髓等受病所反映的证候。 景岳全书传忠录：“里证者，病之在内、在脏也。凡病自内生，则或因七情，或因劳倦，或因饮食所伤，或为酒色所困，皆为里证。”,里证的成因,一、六淫袭表，表证未解，病邪传里，形成里证； 二、外邪直接入里，侵犯脏腑、气血、骨髓等，即所谓“直中”为病； 三、情志内伤、饮食劳倦等因素，直接损伤脏腑；或脏腑气机失调，气血津精逆乱而致病。,附：半表半里证,外邪由表内传，尚未完全入里，邪正分争于表里之间，少阳枢机不利，称为半表半里证。 【临床表现】寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，口苦咽干，目眩，脉弦等。,三、表证与里证的鉴别要点,第二节 寒热辨证,素问阴阳应象大论说：“阳胜则热，阴胜则寒。” 素问调经论说：“阳虚则外寒，阴虚则内热。”,一、寒证,【概 念】寒证是疾病本质属寒，因感受寒邪，或阴盛阳虚所表现的证候。寒证包括表寒证、里寒证、虚寒证、实寒证等。,【病 因】,1.外感阴寒邪气；过服生冷寒凉 2.久病伤阳 【特点】 1.形寒 2.寒不消水,【临床表现】,冷 体温、按诊 畏寒，恶寒喜暖，肢冷倦卧。 稀 排泄物 大便溏薄，（五更泻），小便清长， 痰稀白，清涕。 淡 色诊 面色苍白，舌质淡，苔白（苔灰黑 而润），阴黄（寒湿）。 润 津液未伤 口不渴，苔白滑。 静 望神、动态、脉诊 倦卧，脉迟、紧。,二、热证,【概 念】疾病本质属热，由于感受热邪、或阳盛阴虚，人体的机能活动亢进所表现的证候。热证包括表热证、里热证、虚热证、实热证等。,【病 因】,1.外感火热之邪，或寒邪化热入里； 2.七情过激，郁而化热； 3.饮食不节，积蓄为热； 4.房室劳伤，劫夺阴精，阴虚阳亢。,【特点】,1.身热 2.津亏（热盛伤津，阴亏）,【临床表现】,热 体温、按诊 发热，壮热，五心烦热（皮肤、咽喉、 齿龈红肿热痛） 稠 排泄物 大便干结，（或大便黄褐如糜而臭 湿热），小便短赤，黄脓涕，黄粘痰。 深 色诊 面红目赤，（颧红、潮红）舌质红绛， 苔黄（苔灰黑而干），阳黄（湿热）。 干 津伤 口苦口臭，口干喜冷饮，鼻燥咽干， 苔干燥。 动 望神、动态、脉诊 烦躁不宁，新病鼻翼煽动，数脉、 洪脉、滑脉，出血（吐血，衄血，痰中带血，色鲜红）、灼痛。,三、寒证与热证的鉴别要点,寒证 热证 寒热恶寒喜热 恶热喜冷口渴口不渴 渴喜冷饮面色面色白 面色红四肢按之冷 按之热痰涕清稀 黄稠二便大便溏薄 大便干结 小便清长 小便短赤舌象 舌淡、苔白腻 舌红、苔黄 脉象 脉迟或紧 脉数,第三节 虚实辨证,虚实，是辨别邪正盛衰的两个纲领。 虚指正气不足，实指邪气盛实。 素问通评虚实论：“邪气盛则实，精气 夺则虚。” 素问调经论：“百病之生，皆有虚实。”,素问调经论：“血气不和，百病乃变化 而生。” 素问六微旨大论：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”,明代李中梓医宗必读古今元气不同论：“气血者，人之所赖以生者也，气血充盈，则有邪外御，病安从来？气血虚损，则诸邪辐辏，百病丛集。”,一、虚证,虚证是对人体正气虚弱的各种临床表现的病理概括， 特点： 正气虚弱、不足，而邪气并不明显。,临床一般是以久病、势缓者多虚证，耗损者多虚证，体质素弱者多虚证，难经四十八难“缓者为虚”、“出者为虚”,（一）气虚类证,1.气虚证 【概 念】元气不足，气的推动、温煦、固摄、防御、气化等功能减退，脏腑组织机能活动减弱所表现的证候。,【病 因】,1.久病体虚久病多虚 2.劳累过度劳则耗气 3.年老体弱肾的精气衰退 4.生成不足先天不足、后天饮食失调 【辨证要点】 神疲乏力，少气懒言，活动时诸症加剧，脉 虚。,【临床表现】,1.精神神疲乏力 2.声息少气懒言，或声音低微，呼吸气短 3.头目头晕目眩，自汗，易感冒，活动时 诸症加剧。 4.舌脉舌淡嫩，脉虚无力。,【证候分析】,元气亏虚，脏腑组织机能减退少气懒言，神疲乏力； 气虚清阳不升，不能温养头目头晕目眩； 肺的呼吸功能减弱声音低微，呼吸气短。 气虚卫外不固自汗； 劳则耗气活动时诸症加剧； 气虚无力鼓动血脉，血不上营于舌舌淡嫩；气虚运血无力脉按之无力。,2.气陷证,【概 念】 气陷证是气虚无力升举而反 下陷的虚弱证候。 【病 因】劳累用力过度，损伤某一脏气。 【辨证要点】 内脏下垂 + 气虚,【临床表现】,头晕目眩，少气倦怠，久痢久泄，腹部有坠胀感，或内脏位置下垂，或脱肛，或子宫脱垂等。舌淡苔白，脉弱。胃腑下垂脐腹中部坠胀感肝肾下垂少腹两侧重坠感,【证候分析】,气陷证的病理特点清阳之气不升反降，内脏位置不能维固而下垂。,本证多由气虚进一步发展头晕目眩，少气倦怠，舌淡苔白，脉弱等。 中气亏虚，脾运失健，清阳不升，气陷于下久泄久痢。脱肛多见久泄久痢中气下陷之象， 或小儿正气未充， 或大便干燥，排便时 用力过度。,2.气陷证,3.气脱证,【概 念】气脱证是指元气亏虚已极，气息奄奄欲脱的危重证候。 【病 因】1.久病气虚的进一步的发展；2.大出血后，气随血脱。,【辨证要点】,气息微弱欲绝，汗出不止，二便失禁，手撒身软等气脱的特证。 【临床表现】呼吸微弱而不规则，或见昏迷或昏仆，汗出不止，面色苍白，口开目合，手撒身软，二便失禁，舌质淡白，苔白润，脉微欲绝。,【证候分析】,气脱证病理特点元气亏虚至极，失于固摄。 气脱肺失摄纳呼吸微弱而不规则。 气脱无以养心神失所养可见昏迷或昏扑。 气脱失于固摄汗出不止，口开目合，手撒身软，二便失禁。 气脱无以鼓动血脉脉微欲绝。,（二）血虚类证,1.血虚证 【概 念】 血液亏少，脏腑、经络、组织失于濡养，表现全身虚弱的证候。,【病 因】,一、生成不足 1.化源不足营养缺乏 2.脾胃运化功能减弱 3.气虚不能生血 二、消耗过多 1.各种急慢性出血或瘀血阻络，新血不生。 2.久病耗气伤血 3.七情内结，用心过多,【辨证要点】体表肌肤粘膜组织颜色淡白 + 全身虚弱（四不养） 【临床表现】面白无华或萎黄，唇色淡白，爪甲苍白，头晕眼花，心悸失眠，手足发麻，妇女经血量少色淡，衍期甚或闭经，舌淡苔白，脉细无力。,1.血虚证,【证候分析】,血少不荣于色面白无华或萎黄，眼睑、唇色淡白， 爪甲苍白。 血不养头目头晕眼花 濡养功能减退 血不养心心悸、失眠 血不养