严阵以待 外防内守——新冠肺炎医院感染防控思考
,GuangdongProvincialCenterforDiseaseControlandPrevention,严阵以待,外防内守,新冠肺炎医院感染防控思考2020年5月14日,GuangdongProvincialCenterforDiseaseControlandPrevention,主要内容,l国际疫情拉锯战和持久战l国内防止疫情反弹复杂性l常态化的院感防控,3,l新冠肺炎防控将是一场拉锯战和,持久战,4,新冠肺炎疫情全球大流行,3月11日，世界卫生组织（WHO）总干事谭德塞表示，新冠肺炎已具有大流行特征。,截至5月12日9时，全球6大洲214个国家和地区累计报告425万确诊病例，死亡28.7万例。,5,至3月23日全球超50万第一个10万60天第二个10万10天第三个10万4天第四个10万3天第五个10万2天至4月4日达100万至4月30日超300万至5月10日超400万,vWHO两个判断。,1、大部分国家仍然处于流行初期；,2、新冠肺炎将与我们长期共存、很容易复发。,vWHO高级资深顾问Dr.BruceAylward布鲁斯艾尔沃德。1、担心第二波感染；,2、奋战防疫3个月/国；,3、最大的挑战是未来的流感季节；,4、低水平的地方性COVID-19病毒传染病，波浪式低水平反复；,5、全球大规模关闭、停摆利用这段时间监测筛查，同时让后方救助系统到位；6、病毒会在社会和工作环境中继续悄然传播；,7、政府和公众应有共识：新冠病毒疫情大爆发对社会和每个人都是严重威胁和生命危险；,8、社会应有巨大的合作和耐心，抗衡、坚持、让病毒放慢脚步，最后得到控制。,重新认识大流行,v1.何为大流行？,大流行（pandemic）指某疾病的发病蔓延迅速，涉及地域广，人口比例大，在短时间内可以越过省界国界甚至洲界形成世界性流行。,2.大流行与流行的区别？,流行范围是否超越国界或洲界。,7,8,l国内防止疫情反弹的复杂性在增,加,9,（一）我国外防输入压力大。,（二）从应急状态转为常态化后暴露出现,短板与漏洞。,（三）新冠病毒特殊性。,（四）防反弹的基础在社区，焦点在医院。,欧洲及北美为报告病例数最多的地区,东欧、东地中海、东南亚、南美及非洲疫情上升南半球进入冬季，需密切关注疫情发展我国陆地相邻部分国家报告疫情上升,印度仍处于跃升阶段,俄罗斯连续多天日增万例,巴基斯坦连续多天日增超过1500例阿富汗持续上升趋势明显,11,我国外防输入压力大：,欧美国家提前复工为全球疫情带来不,确定性,新兴经济体将主导后期全球疫情走势,目前我省的主要输入风险仍以欧美国,家归国人员为主和俄罗斯经商人员为主，同时需要关注东南亚归国人员。,本地反弹压力大形势复杂v转入常态化防控后暴露出现短板与漏洞,nnn,前期高风险国家回国人员未进行闭环管理，未及时发现感染者对境外回国排查对象未做到“应检尽检”全面复工复学和转入常态化防控后，个人防控意识薄弱,夜店中戴口罩的人寥寥无几这次发生集体感染事件的首尔梨泰院街区，有大量外国人居住，被称为是韩国的“万国城”，由于周围分布着餐厅、夜店、酒吧，这里也是韩国年轻人夜间娱乐的主要街区之一。首位确诊的男子就曾出入过周围不到100米内的五家娱乐场所。,韩国梨泰院中夜店、酒吧密集。,图为梨泰院的夜店内。（来自韩国当地网站）,基本特征传染源传播途径易感人群,潜伏期重症(ICU)率致死率CFR基本传染数R0代际间隔SI主要传播动力病人无症状者动物飞沫传播气溶胶传播接触传播,SARS1-14日20-36%9.6%(0-17%)2.2-3.7平均8日医疗机构暴发重症病人为主要传染源传染期在发病后约5日开始高峰在极期无症状感染罕见无传染性野味与疫情发生可能有关宠物感染/带情况未见主要可导致超级传播有感染剂量似乎较高儿童易感性似乎较低,COVID-191-14日512%7.0%(0-13%)1.4-4.9平均4日社区传播医疗机构暴发轻症病人为主要传染源传染期由发病前约2日开始高峰在初期无症状感染和健康带多见有传染性野味与疫情发生可能有关宠物感染/带情况多见主要可导致超级传播有感染剂量似乎较低儿童易感性未确定,表1：SARS与COVID-19的传染特征（资料来自世界卫生组织及互联网，澳门汤家耀2020年月1日制表）,代际间隔（Serial,interval）,v要完成以上过程，4日，用传统方法，非常困难,n,很多时，4日病人还未就诊；而且4日是平均数，实际上有些病例是,3日、2日、1日v若做不到，当找到上一代病例，下一代甚至下二代病例已经发病和继续传播v公共卫生人员竭尽全力在疫情后面追赶堵截，越追，距离越远，越堵，传播的范围越大v这是COVID-19在大多数国家地区发生的真实情况,新冠肺炎病毒病原学特点-新冠病毒可在物表长时间存在,18,新冠病毒在环境物表中存活的时间：在最新的研究中发现，SARS-COV-2在气溶胶中可存活3h，但是，感染效价由103.5TCID50/L空气降低到102.7TCID50/L空气（TCID50=50%组织细胞感染剂量）；在塑料、不锈钢上存活72h，但感染效价明显下降;在铜载体上，4h后已见不到活病毒；接种在硬纸板上，24h后检不到活病毒。,新冠肺炎病毒病原学特点-可通过多途径传播,v新冠病毒主要传播途径为经飞沫、接触传播，在相对封闭的环境中长时,间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能。,v据报道，首批41例新冠病毒肺炎患者中，15%有病毒血症，且与患者,轻重症无关，所以在诊疗操作中针刺伤的危害不能忽视。,v眼部暴露的感染途径：眼部的ACE2（angiotensinconvertingenzyme-2）主要表达于眼后组织，而非人结膜和角膜上皮，因此可以推测病毒通过液滴进入泪液，再通过鼻泪管进入呼吸道发生感染（见下图）。,19,医院感染报道,v根据数十个国家的国家护士协会、官方报告及媒体报道提供的数据，由于防护物资短缺，全球范围内至少有九万名医务工作者感染新冠病毒。,v国际护士理事会首席执行官霍华德卡顿称，这个数字还仅是“保守估算”，真实数字可能高达20万。他还表示，医务工作者感染率的上升与医疗机构的个人防护装备短缺相关，目前新冠肺炎已造成超过260名护士死亡，护士数量缺口接近600万。,v国际护士理事会总部位于日内瓦，代表130个,护士协会和2000多万名注册护士。,20,美国CDC：近万名医务人员感染新冠肺炎vCOVID-19病例：315531,ll,医护人员：49370（16）医务人员：9282（19）,v有接触史的医务人员：1423,lll,在医护环境感染：780（55）在家庭环境感染：384（27%）在社区环境感染：187（13%）,21,Sourcefrom:CharacteristicsofHealthCarePersonnelwithCOVID-19UnitedStates,February12April9,2020,22,日本厚生劳动省将确诊超过5例且存在关联性的感染事件定义为集体感染。,据日本共同社11日报道，日本厚生劳动相加藤胜信当天表示，截至10日，日本国内共发生约250起新冠肺炎集体感染，其中85起（34%，85/250）发生于医院，57起发生于福利设施，23起发生于餐馆。,日本医院感染情况,另据日本每日新闻早前报道，日本最大的一起集体感染，发生于东京都永寿综合医院，截至5月初已确诊210例，死亡37例，死亡病例均为该院患者。,截至4月20日24时哈尔滨本土疫情传播链条，共计68例（确诊患者45例，无症状感染者23例）涉及护士、病友、陪护等，有些与陈某直接接触，有些仅是,同病区，提示除防飞沫传播，还需警惕通过环境、物表传播。,哈尔滨新冠疫情院感事件,反思：1.发热门诊把关不严格，未落实首诊制;2.发热患者进入病房后，虽经会诊但没有进行核酸检测;3.陪护经常在休闲区扎堆，而休闲区离护士站很近；4.患者进行大型辅助设备检查离开病区，对其他地方造成污染；5.医院公共服务设施，如开水间、电梯等，这些环节可导致院内感染;6.转院时未进行核酸检测。,当地措施:1.进一步加强首诊负责制。经过预检、分诊，发现发热患者转送到发热门诊进一步的筛查。2.哈尔滨出台关于进一步加强疫情期间医院流程管理和感染防控工作的紧急通知，患者相关检测都没问题后才能入院。3.严格执行分区管理。通过过渡区、普通病房、应急隔离病房的分区管理，减少感染风险。4.对医院相关人员进行严格管理。包括陪护（落实“一患一陪护”制度）、保洁、保安等等。24,哈尔滨新冠疫情院感事件,典型病人輕症病人無症狀感染者健康帶者動物貯存宿主,容易發現不易發現,圖5：Covid-19傳染源（澳門湯家耀2020年5月1日制圖）重症病人,新冠肺炎病毒病原学特点-医疗活动中可多途径感染,v医疗活动中存在诸多的气溶胶产生程序，如在进行气管切开、,吸痰、脱防护服等操作时，医务人员如何选择防护；,v在新冠患者病房的环境表面、空气中以及医务人员的个人防护用品外表面均可检测出病毒RNA，并且在无生命物表可存活数小时至数天，给环境感染控制带来巨大的挑战；,v人群对SARS-CoV-2普遍易感。,26,27,l进一步强化医疗机构院感防控,28,29,（一）坚持预防为主,1.科学佩戴口罩。2.减少人员聚集。3.加强通风消毒。4.提高,健康素养。,（二）落实“四早”措施,5.及时发现。6.快速处置。7.精准管控。8.有效救治。（三）突出重点环节,9.重点场所防控。10.重点机构防控。11.重点人群防控。12.,医疗机构防控。13.校园防控。14.社区防控。,（四）强化支撑保障,15.扩大检测范围。16.发挥大数据作用。17.强化科研与国际,合作。,（五）加强组织领导,18.落实党委和政府责任。19.落实企事业单位责任。20.动态,调整风险等级和应急响应级别。,境外疫情输入防控在落实常态化防控工作的同时，按照中央,关于做好防控境外疫情输入工作的指导意见实施。,30,进一步加强医疗机构感染防控，最大限度降低院内感染发生风险，巩固来之不易的防控成果。,n充分认识院内感染防控面临的严峻形势,由于新冠病毒传染性强，医疗机构面临的院内感染风险较高，稍有,不慎易出现聚集性疫情,n严格落实发热门诊管理要求,医疗机构要压实发热门诊的“前哨”责任，严格落实首诊负责制。对新冠肺炎疑似或确诊患者，应当按照有关规定迅速报告和隔离，及时转入定点医院进一步诊断治疗，不得擅自允许患者自行转院或离院。,n加强患者收入院管理,根据本区域的疫情形势和风险等级，严格执行本地人民政府关于“四类人员”相关管理要求，制定疫情期间入院筛查流程。有条件的可设置过渡（缓冲）病房，降低潜在院内交叉感染风险。,联防联控机制综发2020169号2020年5月1日,n加强陪护、探视的管理,1、鼓励视频探视；2、实施非必要不陪护、不探视；3、未批准不陪护、不探视；4、严格限制陪护、探视人员数量和时间、路线活动范围。,n强化新冠病毒核酸检测,各地应当加强医疗机构实验室建设，对发热门诊患者、门急诊中高度怀疑感染新冠病毒患者、入院患者、陪护人员以及医疗机构工作人员等，按照“应检尽检、愿检尽检”的原则，开展新冠病毒核酸检测，及时发现院内感染的风险。,n严格落实标准预防,按照新冠肺炎疫情期间医务人员防护技术指南（试行）（国卫办医函2020155号）做好个人防护，正确合理使用防护用品。在标准预防的基础上，根据诊疗操作的风险高低进行额外防护。,n开展院内感染风险排查整顿,要对感染防控重点部门，特别是易发生输入性疫情和聚集性疫情的,重点环节，以及防控基础设施、基本流程逐一进行梳理排查,医院感染相关概念,v（一）院内感染。指患者在医疗
