2019年临床助理医师资格考试辅导课件其他相关实践综合围手术期处理讲义

2019年临床助理医师资格考试辅导课件其他相关实践综合围手术期处理讲义围手术期处理本章节特点1.内容杂，包括内外科均有，包括外科学总论、外科感染、烧伤、乳腺疾病、损伤、中毒等2.难度适中，外科学总论、感染相对简单，烧伤难。3.对策：抓考点、破难点！围手术期处理大纲要求一、术前准备1.手术时限分类；一般准备；特殊准备二、术后处理1.术后常规处理与监测2.术后不适与处理三、术后主要并发症1.临床表现2.预防及处理重点胃肠准备、特殊准备（高血压、冠心病、心梗、糖尿病）、术后卧位和饮食、切口的种类和拆线时间、术后并发症的治疗措施等。重复性很高。术前准备2.一般准备（吃喝拉撒）（1）锻炼床上大小便，正确咳嗽咳痰方法，术前两周戒烟（损伤气道黏膜，增加气道分泌物）。（2）配血补液、营养支持。（3）胃肠道准备：术前12h禁食，4h禁水。（4）预防应用抗生素。（5）发热或来月经：延迟手术，手术前取下活动牙齿（补）。表：胃肠道准备总原则主要针对胃肠道手术，术前12天开始进流质饮食胃手术术前应清洁洗胃（尤其幽门梗阻手术）结直肠手术应行清洁灌肠，并于术前23天开始口服肠道抗菌药物，以减少术后感染机会其他手术术前12小时禁食，术前4小时禁水，防误吸、窒息或吸入性肺炎下列情况要预防性的使用抗生素：3.特殊准备（有合并症的其他情况）（1）营养不良：白蛋白30g/L或转铁蛋白0.15g/L，则需要补充。（2）脑血管病：近期有脑卒中史者，择期手术应至少推迟2周，最好6周。（3）高血压：160/100mmHg，手术当天早晨停降压药。（4）心脏病：心肌梗死者6个月内不施行择期手术。心衰最好在心衰控制34周后手术。手术耐受力最差的是急性心肌炎患者。（5）糖尿病：情况处理饮食控制者无需特殊准备口服降糖药短效继续服用至手术的前一天晚上长效术前23日停服，改用常规胰岛素禁食患者血糖控制在5.611.2mmol/L（注意血糖不必降至完全正常）用胰岛素者手术日晨停用胰岛素伴酮症酸中毒静滴胰岛素控制血糖（6）凝血障碍：服用抗凝、抗血小板药物需停药（阿司匹林应停用7天）或调整药物、输血浆；PLT50109时应考虑输血小板。（7）下肢深静脉血栓形成的预防：抗凝、间断气袋加压。（8）肺功能障碍：第1秒钟最大呼气量（FEV1）2L时，可能发生呼吸困难，FEV1%50%，提示重度肺功能不全，应予适当治疗。急性呼吸系统感染者，择期手术应推迟至治愈后12周。（9）肾疾病：术前准备应最大限度地改善肾功能，如需透析，应在计划手术24小时内进行。经典例题手术病人从术前12小时禁食，4小时禁水是为了A.减少术后感染B.防止术后腹胀C.防止吻合口瘘D.防止术后伤口裂开E.防止麻醉或手术中呕吐正确答案E答案解析手术病人从术前12小时禁食，4小时禁水是为了防止麻醉或手术中呕吐。对心力衰竭病人进行择期手术，至少待心衰控制以后A.1周B.12周C.34周D.56周E.6周正确答案C答案解析心力衰竭病人进行择期手术，需要待心衰控制34周女性，62岁，诊断胃癌，血压160/100mmHg，中度贫血，消瘦，术前准备不是必要的项目是A.纠正贫血B.改善营养状态C.检测肝功能D.血压降至正常E.血生化检查正确答案D答案解析高血压控制目标：160/100mmHg，手术当天早晨停降压药。术后处理（）引流引流乳胶片术后12天拔除烟卷引流术后72小时才能拔除（3天）T型2周以上，过早拔，纤维管道未形成胆汁流入腹腔胃肠减压排气后拔出手术后乳胶片引流拔除时间一般在术后A.12天B.3天C.4天D.5天E.5天以后正确答案A答案解析手术后乳胶片引流拔除时间一般在术后12天。手术后，胃肠减压管拔除的指征是A.术后3天B.腹痛消失C.已经肛门排气D.可闻及肠鸣音E.腹胀消失正确答案C答案解析手术后，胃肠减压管拔除的指征是已经肛门排气。术后体位考点全麻未清醒平卧，头偏向一侧，防止误吸头颅术无休克昏迷1530度头高脚低位；防止脑水肿颈胸部用高半坐位，有利于呼吸和引流腹部手术低半坐位卧式或斜坡卧位，减少腹部张力（防止伤口崩开）休克患者用下肢抬高1520度、头躯干抬高2030度的体位，利于血液回流到重要器官肥胖者采用侧卧位，以利于呼吸和静脉回流行颈、胸手术后，病人应采取的体位是A.平卧位B.侧卧位C.低坡卧位D.低半坐位E.高半坐位正确答案E答案解析行颈、胸手术后，病人应采取高半坐位。术后不适的处理疼痛术后较常见并发症，镇痛泵可以缓解疼痛恶心、呕吐常为麻醉反应所致，麻醉作用消失后即可停止；腹部手术后胃扩张或肠梗阻也可发生，针对病因治疗即可腹胀常因胃肠道功能受抑制、肠腔内积气过多所致。处理：胃肠减压呃逆确定病因后对症处理尿潴留麻醉后排尿反射受抑制，或不习惯，处理：温水敷，若无效则导尿术后活动、进食及拆线活动疼痛较轻早期床上活动伴休克、心衰、严重感染等不宜早期活动饮食非腹部手术A.大手术术后23天进食B.蛛网膜下腔阻滞或硬脊膜外腔阻滞者术后36小时才可进食C.全麻者麻醉清醒、恶心、呕吐消失可进食腹部手术待肠道蠕动恢复进水少量流食半流质普食拆线头面颈部45天；下腹、会阴67天；胸、上腹、背部和臀部79天；四肢1012天；减张缝线14天术后切口及愈合的分类类：清洁切口，如甲状腺切除类：可能污染切口，如胃肠道、皮肤不易彻底消毒部位类：污染切口，如阑尾穿孔切口、各种脓肿等甲级愈合：愈合良好的切口/甲/甲/甲乙级愈合：愈合有炎症（有红肿热痛，可有分泌物），但未化脓/乙/乙/乙丙级愈合：切口化脓，需切开引流/丙/丙/丙PS：皮肤消毒不易彻底或6h内伤口经过清创缝合的也算类切口化脓性阑尾炎行阑尾切除术，术后3天切口红肿，有脓性分泌物，10天后再次缝合而愈合，化脓性阑尾炎行阑尾切除术，术后3天切口红肿，有脓性分泌物，10天后再次缝合而愈合，切口愈合类型应记为A./乙B./丙C./甲D./乙E./丙正确答案E答案解析类：清洁切口，如甲状腺切除类：可能污染切口，如胃肠道、皮肤不易彻底消毒部位类：污染切口，如阑尾穿孔切口、各种脓肿等甲级愈合：愈合良好的切口/甲/甲/甲乙级愈合：愈合有炎症（有红肿热痛，可有分泌物），但未化脓/乙/乙/乙丙级愈合：切口化脓，需切开引流/丙/丙/丙术后并发症术后出血胸腔手术后引出血液100ml/h，就提示有内出血（进行性血胸是200ml/h，持续3小时）术后出血心率持续加快+尿量25ml/h+休克征象发热与低体温发热地位术后最常见的症状术后第一个24h高热（39）如果能排除输血反应，多考虑链球菌或梭菌感染，吸入性肺炎，或原已存在的感染处理38不处理；38.5物理降温低体温与麻醉药、术中热量散失、输血有关术后感染伤口感染伤口红肿热痛+分泌物；处理：拆开、清创、引流肺不张多见上腹手术，鼓励病人深呼吸，咳嗽，解除支气管阻塞尿路感染尿潴留是术后并发尿路感染的基本原因真菌感染长期使用抗生素后高热的常常提示真菌感染，处理选用两性霉素B或氟康唑等腹腔脓肿和腹膜炎表现发热 、腹痛、腹部触痛及白细胞增加 ；如腹膜炎-急诊开腹探查；如腹腔脓肿 引流；抗感染针对肠道菌和厌氧菌切口裂开多发生在术后1周内，常见于腹腔内压力骤然增高，如腹胀、咳嗽等，处理为减张缝合（14天拆线）男，63岁。因小肠穿孔行小肠部分切除吻合术后5天。诉切口疼痛。查体：敷料上少量脓性分泌物，切口下端红肿，压痛，挤压时有少量脓性分泌物。正确的处理是A.拆开皮肤缝线，彻底清创后再次缝合B.伤口全层拆开，彻底清创后缝合C.无需拆开皮肤缝线，直接塞入引流物D.无需拆开皮肤缝线，用酒精湿敷伤口E.拆开皮肤缝线，清创后放置引流物正确答案E答案解析患者切口继发感染，需要拆开，清创，引流。预防术后肺不张最主要的措施是A.应用大量抗生素B.蒸汽吸入C.多翻身多做深呼吸，鼓励咳嗽D.应用祛痰药物E.氧气吸入正确答案C答案解析预防术后肺不张最主要的措施是多翻身多做深呼吸，鼓励咳嗽。