心律失常.讲课教案

心律失常Cardicalarrhythmia 安医大二附院心血管内科程诚 教学目的 1 掌握常见心律失常的原因 临床表现 诊疗原则 2 熟悉常见心律失常的心电图特征及诊断要点 本讲重点 常见心律失常的临床特征 诊断要点及治疗 难点 常见心律失常的心电图特征及原理 心律失常 心律失常 cardiacarrhythmia 指心律起源部位 心搏频率与节律以及冲动传导等任一项异常 一 概述 心脏本身因素 器质性心脏病 冠心病 风心病 心肌梗死 心肌病 心肌炎非心脏因素 甲亢 慢阻肺 贫血 感染 电解质紊乱 中毒 药物 遗传因素等 心律失常 心律失常病因和分类 二 心律失常的分类 冲动起源异常 冲动传导异常 缓慢型心律失常 快速型心律失常 按病理生理分类 临床心率变化分类 二 心律失常的分类 冲动起源和传导异常 二 心律失常的分类 按其发作时心率的快慢分 冲动形成异常1 自律性增高或降低2 触发活动冲动传导异常1 传导路径异常2 传导阻滞3 折返 是多种快速性心律失常的发生机制 三 心律失常的发生机制 发生折返的条件 存在两条或以上的路径形成折返环其中一条通道发生单向传导阻滞另一条通道传导缓慢 先前阻滞的通道再次激动 折返机制 reentry 1 病史 发作方式 持续时间 终止方式以及对血流动力学的影响2 体征 心率 律 改变 心音强度 有无杂音及附加音 心律与脉搏关系 血压高低3 ECG4 Holter 四 心律失常的诊断 5 X ray6 超声7 心脏电生理检查 包块食道电生理 心腔电生理 心律失常的诊断 五 常见心律失常 扑动颤动 阵发性心动过速 早搏 房室传导阻滞 室内阻滞 窦性心律失常 窦性停搏 窦房阻滞 病窦综合征 心律失常 窦性心律失常 窦性心律窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏 窦性心律和窦性心律失常 1 窦性心律 窦性P波 I aVF V4 V6直立 aVR倒置P R间期 0 12 0 20s 频率 60 100次 min同导联的P P间期差值应 0 12s 2 窦性心动过速 窦性心律 频率 100次 min 成年人 P R间期 QRS及Q T时限 缩短 可继发ST段轻度压低和T波低平 生理性 体力活动 激动 烟酒 茶 咖啡等 病理性心脏病 心衰 心肌炎 心肌梗死等 心外疾病 发热 贫血 休克 甲亢 神经官能症等 药物 异丙肾上腺素 阿托品 咖啡因 一般无需治疗 治疗病因 去除诱因 酌情用 阻滞剂和镇静剂 窦性心动过速 3 窦性心动过缓 窦性心律 频率 60次 min伴有窦性心律不齐时 P P间期不规则 但各P P间期之差小于0 20秒 生理性 青年人 运动员 老人 迷走神经张力 病理性心脏病 病窦 急性下壁心梗等 全身性疾病 颅高压 低温 甲减 黄疸 伤寒等 药物 阻滞剂 胺碘酮 洋地黄等 生理因素者无需治疗 有效治疗原发病 酌情用阿托品 异丙肾上腺素 严重者心脏起搏器治疗 窦性心动过缓 4 窦性心律不齐 窦性心律的起源不变 但律不齐 同导联上P P间期差 0 12s 多与呼吸周期有关 称呼吸性窦不齐 多见于青少年或植物神经功能失调者 一般无需治疗少数见于器质性心脏病及洋地黄中毒等病理情况 窦性心律失常 5 窦性停搏 规律窦律中 迷走神经张力增大或窦房结障碍 在一段时间内窦房结停止发放激动 规则的P P间距中突然出现P波脱落 形成长P P间距 且长P P间距与正常P P间距不成倍数关系 窦性停搏后常出现逸搏或逸搏心律 头晕 昏厥Adams stokes征 窦房结产生冲动 部分或全部不能到达心房 引起心房和心室停博 病因 心梗 心肌炎 冠心病 心肌病 药物 洋地黄 奎尼丁 电解质紊乱 高钾 表现 只有II度才能在ECG表现1 长p p是窦性p p的倍数 或出现文氏现象2 P P进行性缩短 直至出现长pp间期 该pp间期短于基本pp间期2倍 3 约2 3的病人伴有快速心律失常4 头昏 晕厥 6 窦房阻滞 sinusatrialblock 特发性 窦房结不明原因的退行性变器质性心脏病 冠心病 心肌病 心肌炎等药物电解质紊乱手术损伤 病窦综合征 病因 一般起病隐匿 进展缓慢 早期多无明显症状 当病程进展 可出现心 脑 肾等重要脏器供血不足症状 早期 头昏 乏力失眠 记忆力下降 运动耐量下降 重者引起心绞痛 少尿 黑朦 晕厥 严重者致Adams Stokes综合征 甚至因心脏停搏而猝死 病窦综合征 表现 持续窦缓 心率 50次 分 不易用阿托品等药物纠正 窦性停搏或窦房阻滞 在显著的窦缓基础上 常出现室上性快速心律失常 房速 房扑 房颤等 又称为慢 快综合征 如同时累及房室交界区 则发生窦性停搏时 可长时间不出现交界性逸搏 或有房室传导障碍 此即称为双结病变 Atropine试验 首先描计心电图作为对照 然后静注阿托品1 5 2mg 注射后即刻1 2 3 5 10 15 20min分别描计一次 导联心电图 如窦性心律不能增快到90次 分和 或 出现窦房阻滞 交界区性心律 室上性心动过速为阳性 如窦性心律大于90次 分为阴性 多为迷走神经功能亢进所致 病窦综合征 检查 窦房结功能测定心房调博试验HOLTER 可表现为24消失总心跳次数低于8万次 严重者低于5万次 反复出现大于2秒的长间歇 快速房性心律失常终止时常时间的窦性停搏或严重窦性心动过缓 病窦综合征 检查 禁用减慢心率药物心率缓慢者用阿托品 异丙肾上腺素症状严重者人工心脏起博器 病窦综合征 治疗 房性心律失常 房早房速房扑房颤 1 房性期前收缩 提前出现的变异的P波P R间期可正常 也可延长或不能传导至心室提早出现的QRS波形态正常代偿间歇不完全 P波落入前一个T波时 其后无QRS 称房早未下传 房性期前收缩下传左右束支时发生不同步现象 可因室内差异性传导而致QRS波增宽变形 病因 心脏结构和功能异常是房性期前收缩的常见原因 如心脏瓣膜病 高血压心脏病 冠心病和肺源性心脏病以及甲亢者 正常心脏者也可发生 易发生在紧张 焦虑 熬夜 焦虑或饮酒后 治疗 驱除病因 去除诱因 无器质性心脏病 偶发早搏无症状者可不予治疗 症状明显 房早较多或诱发房颤者 可选用I类或 类抗心律失常药物 2 房性心动过速 连续发生的3个或以上的快速心房激动 其频率多为120 220次 分 发生机制多为房内折返 自律性增多和触发活动 器质性心脏病是房速的常见原因 如心脏瓣膜病 冠心病 高血压心脏病 心肌病 心肌炎 肺源性心脏病等 心脏扩大 慢性缺血和炎性瘢痕是房速发生的重要基质 部分房速发生于心脏结构和功能正常者 常位于心房特殊部位 病因不清 病因 取决于心动过速的心室率 持续时间以及是否并存器质性心脏病 短阵发作 阵发性心慌 胸闷 持续发作 心室率快 影响血流动力学 心慌 胸闷 血压下降 心绞痛 诱发或加重性功能不全持续无休止 引起心动过速依赖性心肌病 表现为心脏扩大 射血分数下降和心功能不全 临床表现 心电图特点 房速发作期 对于心脏结构和功能正常者 可选用胺碘酮或普罗帕酮 也可选用维拉帕米或地尔硫卓 伴有心功能不全或多源性房速 选用胺碘酮或洋地黄类药物 预防房速发作 治疗原发病基础上 选用 a类 c类 类或 类抗心律失常药物口服 射频消融治疗 单源性房速频繁发作者 治疗 是一种心房激动频率达到250 350次 分的快速性房性心律失常 房扑和房颤交替 称为不纯性房扑 病因 阵发性者可见于非器质性心脏病 持续性者多见于器质性心脏病 如风心 冠心 高心 心肌病等 其他如肺梗塞 心衰 甲亢 酒精中毒 心包炎等 房扑发生于心房的特殊部位 折返激动是主要的发生机制 3 心房扑动 取决于房扑持续时间和心室率快慢 以及是否存在器质性心脏病 阵发性房扑 心慌 胸闷 若心室率快 并存器质性心脏病 可诱发心源性休克或急性肺水肿 持续性房扑 并存器质性心脏病 可诱发或加重心功能不全 还可形成心房内血栓 引起血栓栓塞 临床表现 P波消失代之F波 规则锯齿波 在 aVF V1导联 明显 F波频率250 300次 分 常2 1 偶数多见 下传 室率约150次 分 QRS波形态多正常 但伴差异或束支阻滞时可宽大畸形 预激综合征者 房室传导可达1 1 心室率极快 心电图特点 心房扑动 正常P波消失 代之连续大锯齿状F波 F波间无等电位线 波幅大小一致 间隔规整 频率为250 350 min 以固定房室比例 2 1或4 1 下传 心室律规则 QRS波时限一般不增宽 控制心室率 选择房室交界区阻滞剂 如非二氢吡啶类CCB 首选维拉帕米 或 受体阻滞剂 对于并发心功能不全选择洋地黄类药物 转复窦性心律 病情稳定或心室率不快者可选择 类 a类和 c类药物转复 对于心室率极快 易引起急性肺水肿或心源性休克者首选电复律 射频消融 药物无效或不能耐受药物预防血栓栓塞 口服阿司匹林或华法林 治疗 是一种心房激动频率达350 600次 分的快速性心律失常 病因 阵发性者可见于正常人 持续性者多见于风心 冠心 高心 心肌病 肺心 心衰 甲亢 缩窄性心包炎等 机制复杂 心房特殊结构 神经调节 心房电重构和结构重构等 4 心房颤动 房颤分类 临床表现 急性房颤 发作72小时以内 心室率快 心慌 胸闷 急促等 并存器质性心脏病 可诱发或加重心功能不全 慢性房颤 发作超过72小时 心室率不快者症状轻微 可有心悸 胸闷 运动耐量下降 并存器质性心脏病 可诱发或加重心功能不全 易形成左房附壁血栓导致体循环栓塞 体征 心律绝对不规则 S1强弱不等 脉搏短绌 正常P波消失 代之以大小 形状各异的小f波 V1导联最明显 频率350 600次 min心室律绝对不规则 R R间期不等 QRS波一般不增宽 心电图特点 心房颤动 治疗目的 最初的目的为减慢快速心室率洋地黄 受体阻滞剂或钙通道阻滞剂心衰 低血压禁用 阻剂及维拉帕米预激伴房颤禁用洋地黄及 阻剂药物复律 A 奎尼丁 C 普罗帕酮 类 胺碘酮 阵发性房颤可选用 a类 c类和 类药物口服维持窦律 电复律如患者发作开始时已呈现急性心力衰竭或血压下降明显 宜紧急施行电复律 房颤的治疗 急性心房颤动 阵发性 急性发作处理如上述持续性 减慢心房率 注意血栓栓塞预防低危患者口服阿司匹林 严重瓣膜病 糖尿病 高龄 心衰 栓塞史等 均应抗凝治疗 可选华法林 需监测INR 或新型抗凝药物 达比加群酯 复律治疗 复律前3周华法令 复律后继续治疗3 4周 注意凝血酶原国际标准化比值 INR 维持2 0 3 0复律药物 胺碘酮 普罗帕酮电复律永久性房颤 控制过快的心室率 地高辛 阻剂 钙拮抗剂其他 射频消融术 起搏器等 房颤的治疗 慢性心房颤动 一旦房颤患者的心室律变得规则 应考虑以下的可能性 恢复窦性心律 转变为房性心动过速 转变为房扑 固定的房室传导比率 发生房室交界区性心动过速或室性心动过速 如心室律变为慢而规则 30 60次 分 提示可能出现完全性房室传导阻滞 房颤患者并发房室交界区性与室性心动过速或完全性房室传导阻滞 最常见原因为洋地黄中毒 房室交界区心律失常 1 房室交界性期前收缩 提前出现的房室交界区的异位搏动 心电图特点 1 提前出现基本正常的QRS波2 P 波为逆行性 avF导联P波倒置 可位于QRS波群之前 P R间期 0 12s 之中 P 不可见 或之后 R P 间期 0 20s 3 代偿间期完全 4 早搏频发且症状明显者 可口服 受体阻滞剂治疗 2 非阵发性房室交界性心动过速 病因 洋地黄中毒最常见 也发生于器质性心脏病 临床表现 渐快减慢不同于阵发性心动过速大多无症状 少数有心悸 心率70 130次 分 节律规整 QRS波形态正常 逆行P 波特点和交界性期前收缩相同 治疗 通常能自行终止 本身不需要特殊处理 主要针对基本病因 洋地黄中毒者应立即停用 同时予以补钾处理 心电图特点 非阵发性房室交界区性心动过速 与房室交界区相关的折返性心动过速 3 阵发性室上性心动过速 阵发性室上性心动过速 PSVT 简称室上速 是一组QRS形态正常 R R规则 但折返部位及机制不同的心动过速 其中 90