心律失常.讲课教案
193页1、心律失常Cardicalarrhythmia 安医大二附院心血管内科程诚 教学目的 1 掌握常见心律失常的原因 临床表现 诊疗原则 2 熟悉常见心律失常的心电图特征及诊断要点 本讲重点 常见心律失常的临床特征 诊断要点及治疗 难点 常见心律失常的心电图特征及原理 心律失常 心律失常 cardiacarrhythmia 指心律起源部位 心搏频率与节律以及冲动传导等任一项异常 一 概述 心脏本身因素 器质性心脏病 冠心病 风心病 心肌梗死 心肌病 心肌炎非心脏因素 甲亢 慢阻肺 贫血 感染 电解质紊乱 中毒 药物 遗传因素等 心律失常 心律失常病因和分类 二 心律失常的分类 冲动起源异常 冲动传导异常 缓慢型心律失常 快速型心律失常 按病理生理分类 临床心率变化分类 二 心律失常的分类 冲动起源和传导异常 二 心律失常的分类 按其发作时心率的快慢分 冲动形成异常1 自律性增高或降低2 触发活动冲动传导异常1 传导路径异常2 传导阻滞3 折返 是多种快速性心律失常的发生机制 三 心律失常的发生机制 发生折返的条件 存在两条或以上的路径形成折返环其中一条通道发生单向传导阻滞另一条通道传导缓慢
2、先前阻滞的通道再次激动 折返机制 reentry 1 病史 发作方式 持续时间 终止方式以及对血流动力学的影响2 体征 心率 律 改变 心音强度 有无杂音及附加音 心律与脉搏关系 血压高低3 ECG4 Holter 四 心律失常的诊断 5 X ray6 超声7 心脏电生理检查 包块食道电生理 心腔电生理 心律失常的诊断 五 常见心律失常 扑动颤动 阵发性心动过速 早搏 房室传导阻滞 室内阻滞 窦性心律失常 窦性停搏 窦房阻滞 病窦综合征 心律失常 窦性心律失常 窦性心律窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏 窦性心律和窦性心律失常 1 窦性心律 窦性P波 I aVF V4 V6直立 aVR倒置P R间期 0 12 0 20s 频率 60 100次 min同导联的P P间期差值应 0 12s 2 窦性心动过速 窦性心律 频率 100次 min 成年人 P R间期 QRS及Q T时限 缩短 可继发ST段轻度压低和T波低平 生理性 体力活动 激动 烟酒 茶 咖啡等 病理性心脏病 心衰 心肌炎 心肌梗死等 心外疾病 发热 贫血 休克 甲亢 神经官能症等 药物 异丙肾上腺素 阿托品 咖啡因
3、 一般无需治疗 治疗病因 去除诱因 酌情用 阻滞剂和镇静剂 窦性心动过速 3 窦性心动过缓 窦性心律 频率 60次 min伴有窦性心律不齐时 P P间期不规则 但各P P间期之差小于0 20秒 生理性 青年人 运动员 老人 迷走神经张力 病理性心脏病 病窦 急性下壁心梗等 全身性疾病 颅高压 低温 甲减 黄疸 伤寒等 药物 阻滞剂 胺碘酮 洋地黄等 生理因素者无需治疗 有效治疗原发病 酌情用阿托品 异丙肾上腺素 严重者心脏起搏器治疗 窦性心动过缓 4 窦性心律不齐 窦性心律的起源不变 但律不齐 同导联上P P间期差 0 12s 多与呼吸周期有关 称呼吸性窦不齐 多见于青少年或植物神经功能失调者 一般无需治疗少数见于器质性心脏病及洋地黄中毒等病理情况 窦性心律失常 5 窦性停搏 规律窦律中 迷走神经张力增大或窦房结障碍 在一段时间内窦房结停止发放激动 规则的P P间距中突然出现P波脱落 形成长P P间距 且长P P间距与正常P P间距不成倍数关系 窦性停搏后常出现逸搏或逸搏心律 头晕 昏厥Adams stokes征 窦房结产生冲动 部分或全部不能到达心房 引起心房和心室停博 病因 心梗
4、心肌炎 冠心病 心肌病 药物 洋地黄 奎尼丁 电解质紊乱 高钾 表现 只有II度才能在ECG表现1 长p p是窦性p p的倍数 或出现文氏现象2 P P进行性缩短 直至出现长pp间期 该pp间期短于基本pp间期2倍 3 约2 3的病人伴有快速心律失常4 头昏 晕厥 6 窦房阻滞 sinusatrialblock 特发性 窦房结不明原因的退行性变器质性心脏病 冠心病 心肌病 心肌炎等药物电解质紊乱手术损伤 病窦综合征 病因 一般起病隐匿 进展缓慢 早期多无明显症状 当病程进展 可出现心 脑 肾等重要脏器供血不足症状 早期 头昏 乏力失眠 记忆力下降 运动耐量下降 重者引起心绞痛 少尿 黑朦 晕厥 严重者致Adams Stokes综合征 甚至因心脏停搏而猝死 病窦综合征 表现 持续窦缓 心率 50次 分 不易用阿托品等药物纠正 窦性停搏或窦房阻滞 在显著的窦缓基础上 常出现室上性快速心律失常 房速 房扑 房颤等 又称为慢 快综合征 如同时累及房室交界区 则发生窦性停搏时 可长时间不出现交界性逸搏 或有房室传导障碍 此即称为双结病变 Atropine试验 首先描计心电图作为对照 然后静注阿托
5、品1 5 2mg 注射后即刻1 2 3 5 10 15 20min分别描计一次 导联心电图 如窦性心律不能增快到90次 分和 或 出现窦房阻滞 交界区性心律 室上性心动过速为阳性 如窦性心律大于90次 分为阴性 多为迷走神经功能亢进所致 病窦综合征 检查 窦房结功能测定心房调博试验HOLTER 可表现为24消失总心跳次数低于8万次 严重者低于5万次 反复出现大于2秒的长间歇 快速房性心律失常终止时常时间的窦性停搏或严重窦性心动过缓 病窦综合征 检查 禁用减慢心率药物心率缓慢者用阿托品 异丙肾上腺素症状严重者人工心脏起博器 病窦综合征 治疗 房性心律失常 房早房速房扑房颤 1 房性期前收缩 提前出现的变异的P波P R间期可正常 也可延长或不能传导至心室提早出现的QRS波形态正常代偿间歇不完全 P波落入前一个T波时 其后无QRS 称房早未下传 房性期前收缩下传左右束支时发生不同步现象 可因室内差异性传导而致QRS波增宽变形 病因 心脏结构和功能异常是房性期前收缩的常见原因 如心脏瓣膜病 高血压心脏病 冠心病和肺源性心脏病以及甲亢者 正常心脏者也可发生 易发生在紧张 焦虑 熬夜 焦虑或饮酒后
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