内科学与外科学-内外科学-
非化脓性关节炎u 骨关节炎（OA）1、病因：原发性OA， 继发性OA（先天异常，后天性外伤、周围软组织畸形、不稳定，其他关节病等） 软骨退变、剥脱 软骨下骨应力改变、重塑、骨赘形成 滑膜囊刺激、粘液炎性2、表现： 多发于50岁以上，多见于髋、膝、踝、手指、颈腰椎等 症状： 劳累后关节不适 关节摩擦痛（上楼困难） 晨僵< 0.5h 体征： 关节摩擦感； 浮膑征（）； 髋关节受累 Thomas征可（）； 指间关节Bourchard、Hebberden结节；3、影像学：XR关节腔狭窄，软骨下骨硬化，骨囊性变，骨赘形成； 晚期关节面凹凸不平，可有膝内翻、外翻畸形。4、预防：体重、运动适度、矫治畸形、不稳；5、治疗：保守治疗：休息药物（保护软骨氨基葡萄糖，硫酸软骨素；NSAIDs（吲哚美辛） 理疗 关节腔清理游离体 手术治疗：持续疼痛/ 进行畸形且保守无效者； 髋关节OA：股骨近端截骨术， 髋关节松解术， 人工全髋关节置换术 膝关节OA： 股骨髁上/胫骨高位截骨术 脊柱侧凸 指脊柱向侧方弯曲；正立站位X线片Cobbs角大于10度定义为Scoliosis分类: 非结构性Scoliosis：脊柱及其支持组织无固有改变；侧方弯曲像/牵引向上可纠正；如椎间盘引起的。治疗病因后，侧凸消失； 结构性Scoliosis：特发性：最常见，占75%；又分婴儿型(03岁)，幼儿型(310岁)，青少年型（>10岁） 先天性：脊柱发育障碍；分为形成障碍型、分节不良型、混合型； 神经肌肉型：神经纤维瘤病合并侧弯（咖啡斑；局限硬皮病性神经病） 间充质疾病：Marfan 综合症， E-D综合症 骨软骨营养不良：侏儒症，粘多糖蓄积病等 代谢障碍： 佝偻病，成骨不全，高胱氨酸尿症 还有创伤、滑脱、风湿病等病理： 椎体向凸侧旋转，棘突向凹侧旋转； 凹侧椎弓根短、窄，椎板略小于凸侧； 凹侧椎管窄； 凸侧肋骨移向背侧，使后背部突出，剃刀背征形成隆凸； 凹侧椎间盘变窄，凸侧宽； 产生胸廓畸形 肺不张 肺循环阻力增大 肺源性心脏病表现：病史（病人健康发育情况，既往史，外伤史，妊娠期药物使用史，感染史等）体征： 皮肤色素病变（牛奶咖啡斑）， 皮下结节，背部毛发/囊性物； 胸廓 对称性，畸形； 关节可屈性；神经系统查体 脊柱 视（双肩不等高；双肩胛骨不等高；脊柱偏离中线，一侧腹部皮褶，前弯时后侧不对称） 也应重视心肺查体影像学：XR： 站立位全长，正侧位，以了解侧凸的类型、原因、位置、大小范围； 动力位左右弯曲，悬吊牵引，支点弯曲，判断侧凸的柔韧性； 产生侧凸伴旋转，很难观察肋骨、横突及椎体的畸形情况，可行Stagnara像 X线测量方法： 曲度 Cobbs角：最常用，头侧端椎上椎板与尾侧端椎下椎板的主线的夹角 Ferguson角：用于轻度侧凸（< 50度），为上下端椎中心与顶端中线连线的夹角 椎体旋转度： Nash-Moe法，正位片上椎弓根的位置，分为五度 I对称椎弓根；II凸侧移向中线未达第一格；III凸侧达第2格；IV达中线；V达对侧 CT/CTM：对脊髓、神经根、椎体病变诊断；MRI可能夸大病变特殊：同时应评价肺功能（肺活量，动态FEV1/FVC等） 电生理检查（辨别神经/肌肉性侧凸）发育成熟度评价： 根据生理年龄，实际年龄，骨龄全部评估；第二性征 骨龄：腕骨骨龄（一年长一块腕骨，共8块） Risser征：将髂嵴分为4等份，骨化由髂前上后上移动； I度<25度，II度2550度，IV度到达髂骨，V度髂嵴骨骺与骶骨愈合 椎体骺环：侧位片，椎体与骨骺环融合，说明脊柱停止生长 髋臼丫形软骨：若闭合，说明脊柱停止生长；治疗：原则为矫正畸形，获得稳定，维持平衡青少年特发性：Cobb角<25度，观察； >25度且每年增加>5度，支具治疗；25度40度 支具治疗 >40度且每年增加>5度/>45度应手术治疗，4045度之间应衡量利弊； 支具治疗：至少22小时/天；若有效女性至月经初潮后2年，Risser征IV度；男性至Risser征V度。 手术治疗：侧凸矫形 & 脊柱融合；矫形融合的范围选择至关重要。 先天性：保守治疗：观察、支具多无效 手术治疗：有原位融合/凸侧骨骺阻滞/后路脊柱融合/前后路联合脊柱矫形融合/半锥体切除。骨肿瘤 原发恶性肿瘤：骨肉瘤（35%）>软骨肉瘤（25%）>尤文肉瘤（16%）好发于股，胫 >肱>骨盆等良性骨肿瘤：骨软骨瘤> 骨巨细胞瘤，软骨瘤，骨瘤，骨样骨瘤等，大部分良性肿瘤以1020岁多发，但骨巨细胞瘤以2940岁高发；好发于股、胫>手、颌、脑瘤样病变：骨纤维异常增殖症最常见 > 骨囊肿、嗜酸性肉芽肿；亦以股胫多见表现：疼痛，肿块，压迫症状，关节功能障碍，病理骨折，转移；LAB：血Ca/P，AKP/酸性磷酸酶，LDH，羟基脯氨酸；影像学：肿块本身特点、位置；骨膜反应；Codmann三角/月光样变化等特殊征象分期：Enmelemg G-FM外科分期 G为病理分级 良性为G0，低度恶性为G1，高度恶性为G2 T肿瘤部位：T0-完整组织囊包绕/反映骨包绕；T1-肿瘤位于囊外，间隔内（骨内，筋膜下，肌间隙等）；T2-间隔外，囊外，超过肿瘤间隔或起源于分界不清的间隔； M包括局node转移，远隔转移等：M0，M1=>良性肿瘤1. 骨瘤 起于膜性骨的骨性骨瘤，由成熟板层骨组成，边界清； Gardner病：多发骨瘤 + 多发结肠息肉 + 软组织病损，多见于颅骨/颌骨； 表现为生长缓慢的骨性肿块；颅骨骨瘤可引起头痛/面部不对称；偶尔向颅内生长 XR：局限，弥漫高密度，边缘清的骨块，无软骨 处理：有症状可切除，无症状，无需手术2 骨样骨瘤：胫，股骨好发> 脊柱附件，肱骨 表现：特征：局部剧痛，夜间尤甚，但口服水杨酸盐迅速缓解； XR：最多发于骨皮质，表现瘤巢周围有多量的致密反应性成骨，松质骨病变时骨质变化少；骨膜下病变呈扇贝样改变 处理：手术切除彻底，否则易复发；预后良好，无恶变3 骨软骨瘤： 外生骨疣，最多见良性肿瘤，多发性外生骨疣，为遗传病。以股，胫，肱骨>手足，髋，肩；为骺板的发育不良所致。骨骺发育成熟后，肿瘤生长停止 表现：初为局部进行增大的硬性无痛包块，固定于骨表面； 生长大可刺激引起疼痛，关节功能障碍 多发外生骨疣还可有身材矮小，桡骨，下肢弯曲畸形等； XR：长骨干骺端；有皮层松质结构；病理可有软骨膜。 XR：松质与宿主骨连续；MR可见软骨层 处理：无症状不手术，有症状手术治疗对多发（恶变率10%），宽基底（>1cm)，生长加快，软骨帽厚度>1cm，异常钙化，软组织肿块者，应及时广泛切除4内生软骨瘤：髓腔内肿瘤，可单发，多发Ollier病-生长板软骨内化骨异常。多发于手足短骨> 肱，股骨。 表现为无痛性肿胀，指/趾畸形； XR：局限、界清，分叶状头透明阴影；多于骨中央，骨皮质薄； 病变周围可有薄层增生，阴影内可见斑点状钙化 处理：疼痛，骨扫描摄取增加，特征性X变化 手术行广泛性边缘切除；孤立恶变2%5骨巨细胞瘤 ： 髓腔内间叶组织来源；以股、胫骨最常见，其次为其他长骨 表现：疼痛，局部肿胀、压痛、运动受限； 可有压迫症状XR：长骨干骺端偏心性，膨胀性溶骨破坏，无反应性新骨生成，病变部皮质变薄，肥皂泡改变 病理：以基质细胞的生物学分型（、级-恶性）；级亦有恶性表现者 治疗：手术+ 放疗（一般不同，可诱发肿瘤病变）； 手术为主，放疗用于手术不易完全清除者：/级病灶刮除+植骨； 多发性级或肿瘤破瘤囊节段切断+重建注：明显恶变/局部广泛浸润-截肢=>恶性骨肿瘤1 骨肉瘤：产生骨样组织的间充质组织，好发于青少年； >40岁发病，继发于Pagets病,放射骨病，多发性骨软骨瘤，多发性骨纤维瘤股远+ 胫近50% >肱骨近端 25% 表现：疼痛，进行加重，夜间痛特征； ESR，AKP可作为术后预后指标（增高提示瘤体大、分化差、转移），可监测手术效果；LDH可升高 软组织肿块：局部肿块增大运动障碍体征：压痛，浅静脉怒张影像学：XR：可分为硬化型、溶骨型、混合型； 滑膜Codman三角/日光照射样改变 同位素骨扫描& ECT； DSA； CT/ MRI 确定边界，邻近结构关系病理：看见骨样组织，诊断为骨肉瘤处理：手术根治术（截肢），保肢术必须在充分化疗下进行 保肢手术指征：IIA-对化疗反应好；IIB-无转移病灶或转移病灶可治愈；肿瘤清除后周围存在正常肌组织；邻近的关节/关节囊可在手术中一同切除 禁忌征：病理骨折，适当的活检部位，合并感染；病人年龄较小，对不适宜手术治疗者，可选用放射治疗 新辅助化疗：强调术前行810周的化疗;术后化疗时，根据术后病理的肿瘤坏死率进行调整2 软骨肉瘤 可产生软骨质的间充质细胞来源；表现：发病缓慢，钝痛/局部缓慢增长的肿块，可有压痛或皮温升高，关节受限。XR：表现为骨内溶骨型肿瘤；皮质薄，但一般不穿破；治疗：放化疗无效，手术为唯一治疗手段；适合根治切除+植骨/假体置入保股手术； 复发时间较长，可长达10年。3 骨纤维肉瘤 起源于骨内纤维组织，大部分为原发，少部分由骨纤维异常增殖症，Pagets病恶化而来。长骨干骺端为好发部位，膝关节附近多见；表现：缓慢起病，肿痛为主；X线：地图样溶骨性破坏（Pagets病亦如此，但由皮质表现可鉴别）处理：以手术切除为主，组织学的良恶程度决定手术范围；4 尤文肉瘤 有小圆细胞构成，原始神经外胚层肿瘤中分化较差的一种，始发于长骨骨干和骨盆 表现：疼痛（90%），肿胀渐加重（局部肿块可有红肿热痛），发热（Vs急性骨髓炎），全身症状 LAB可有WBC上升 影像学：XR为高度溶骨性破坏，无新骨生成，典型为蚕蚀样破坏&葱皮样骨膜反应。 但当侵犯扁骨时缺少上述改变，仅为骨破坏&软组织肿块； 全身骨扫描（转移可能性大） 治疗：一般采用综合治疗：化疗
