【最新】疑难病例讨论

疑难病例讨论时间：2007-10-18 15：00 主持人：杨毅华参加人员：病情介绍（洪晓丹）：1 床患者：黄党育，男，42 岁，诊断：原发性右肝癌、重度黄疸、肝性脑病、恶液质、大量腹水。因“发现肝肿瘤 2 个月，腹痛 7 小时”于 2007-09-06 收住普外科。入院后给予补液抗炎、镇痛等对症支持治疗，症状逐渐好转，经我科会诊后于 9 月 8 日转入。转入查：神志清，消瘦，全身皮肤、巩膜呈中度黄染，腹不胀，右上腹部压痛，无反跳痛，双下肢无浮肿。转入后给予补液抗感染、止血、利尿、护肝、护胃、镇痛等治疗，并给予落实健康教育，协助做好各项基础护理。转入当晚出现右上腹饱胀不适，并解 10 余次褐色大便，每次量少，成形，小便呈浓茶样，量可。治疗改用香菇多糖加强支持治疗及口服中药调理胃肠功能，并复查血生化示总胆红素、直接胆红素明显上升，转氨酶无明显变化（TBil 231.1umol/L DBil149.7umol/L ALT123u/L AST263u/L) 13 日开始出现腹胀腹痛，分别曲马多针剂、硫酸吗啡缓稀片、硫酸吗啡片、吗啡针剂止痛，后因服用止痛药引起大便干结，难排出，改用多瑞吉贴剂，疼痛基本能控制。10 月 4 日出现行为异常，淡漠少言，偶有随地便溺现象，10 月 5 日加用门冬氨酸鸟氨酸抗肝昏迷治疗。10 月 11 日患者精神较差，腹胀加重并解暗褐色烂便，便后有暗红色血液排出，小便呈浓茶样，(2900ml/24h)全身皮肤、巩膜呈暗黄色，双下肢见浮肿，查血生化示：胆红素继续升高，血尿素也开始上升，出现低钠低氯（TBil 752.7umol/L DBil 475.5umol/L ALT 76u/L AST 153u/L Urea 9.25mmol/L Na 122.1mmol/L Cl 83.3mmol/L ） ，血常规示：（WBC 16.37*109/L） ，予告病危。现患者神志呈嗜睡状态，尚能对答切题，进食量极少，间有诉上腹部隐痛，腹膨隆，双下肢见浮肿，大便通畅（解褐色大便） ，尿呈浓茶样，尿量较前减少(2200ml/24h)其他辅助检查：9 月 19 日 CT 示：1、肝脏 CT 改变，考虑为肝癌并门脉癌栓形成可能，肝内胆管扩张，肝右叶肝内胆管钙化或结石，包膜下积液；2、胸水；3、右下肺改变。目前主要护理问题（朱秋梅）：1、 出血：便血，与肝癌合并消化道出血有关2、 继发感染的危险：与机体抵抗力下降有关3、疼痛：与晚期肝癌有关4、皮肤完整性受损的可能：与恶液质、长期卧床有关5、恐惧：与病情危重，担心疾病预后不佳有关护理措施（朱秋梅）：1、 出血：便血，与肝癌合并消化道出血有关（1） 注意神志、生命体征变化。（2） 观察大便次数、颜色、性质及量，以防大出血。（3） 按医嘱给予止血药。（4） 饮食应减少蛋白质摄入，减轻消化道负担，预防出血。2、 继发感染的危险：与机体抵抗力下降有关（1）病房应定期消毒，减少探视人员，保持室内空气新鲜。（2）注意保暖，防呼吸道感染。（3）做好口腔、皮肤护理，严格执行无菌技术，预防感染。（4）观察体温及血象变化，及早发现感染发生。（5）遵医嘱给予抗生素。（6）加强营养，增强抵抗力。3、疼痛：与晚期肝癌有关（1）观察肝区疼痛的性质、部位及伴随症状，及时发现和处理异常变化。（2）根据医嘱按时给予口服止痛药，并观察疗效及付作用。（3）绝对卧床休息，置患者予舒适卧位。（4）每 72 小时更换一次多瑞吉贴剂，并观察疗效。（5）如有突发而剧烈的疼痛，应注意有无休克表现。4、皮肤完整性受损的可能：与恶液质、长期卧床有关（1）保持床单位清洁、干燥。（2）Q2h 协助翻身，建立翻身卡。（3）卧气垫床（4）饮食低脂、低蛋白、高维生素为宜。5、恐惧：与病情危重，担心疾病预后不佳有关（1）多关心、多巡视病人，与病人建立良好的关系，取得配合，满足病人情感上需要。（2）讲解肝癌知识，请治愈病人现身说法，增强信心。（3）多诱导患者，使病人情绪稳定，面对现实，配合治疗。（4）鼓励病人做力所能及的事，分散注意力。（5）医护人员不允许用刺激性语言，以免给病人造成不良影响。杨柳：以上护理问题及措施都正确，但我觉得目前病人最突出的问题是消化道出血，故首先要做好消化道出血的护理：绝对卧床休息，头偏向一侧，预防呕血引起窒息；采取止血措施，遵医嘱使用止血药，合理安排输液的顺序和速度；吸氧；最好上心电监护，严密观察生命体征变化，并观察意识变化；准确记录 24 小时出入量，观察排泄物的颜色和性状；加强生活护理，防继发感染；如病人出现大出血应立即建立双静脉通道，配血，积极补充血容量其余措施大家再补充一下。洪晓丹：该病人目前出现了新的护理问题感知障碍：与消化道出血有关从肝性脑病临床分期判断，病人已进入肝性脑病期（昏睡期） ，目前护理措施如下：一般护理：严密观察病人思维、认知的变化，以判断病人意识障碍的程度，加强对生命体征、瞳孔的监测，定期抽血查肝功能、肾功能、血氨、电解质的变化，及时处理；安慰病人家属，提供感情支持；加强生活护理，做好口鼻腔、眼、皮肤、呼吸道、会阴部护理，保持呼吸道通畅，有分泌物或呕吐物要及时吸出，防止继发感染。定期协助病人翻身，但不宜拍背。减少肠内毒物的生成和吸收，禁止用肥皂水灌肠。应用降氨药物，促进体内有毒物质的代谢清除。做好安全防护工作，如烦躁不安时加用床栏、约束带，防坠床、防损伤。曾丹平：肝昏迷常见的诱发因素是什么？朱秋梅：肝昏迷常见的诱发因素是上消化道出血、饮食不当、感染、便秘、麻醉与手术、镇静剂和利尿剂使用不当等。对于肝功能失代偿期，尤其是伴有腹水的病人，需要严密观察病情，及时排除诱发因素，对于降低肝昏迷的发生具有重要的意义。护长总结：大家今天都已准备比较充分，患者护理措施及时、准确，到现在为止未出现护理并发症，我要补充的是目前护理重点，就是做好并发症的预防及处理，尤其注意：根据病情随时观察神志、表情、性格变化以及扑翼样震颤等肝昏迷先兆表现；观察鼻、牙龈、胃肠等出血倾向，若有呕血及便血时，做好记录，及时与医生联系作对症处理；伴有水肿及腹水的病人应限制水和盐的摄入，并观察用利尿药后的尿量变化及电解质情况，随时与医生取得联系；口服止痛药要观察有无呼吸抑制的表现，使用多瑞吉贴剂，要注意外用部位，保持干洁，定时更换；患者出现行为异常，是肝性脑病的前期表现，要特别注意病人的心理动态和行为改变，以防意外。最后一个问题就是预防褥疮，现在我们医院采用新的翻身记录卡，在表格最下方增加了 Braden 评分表，评分项目包括：感觉、潮湿、活动方式、活动能力，营养及摩擦/剪切力，分数为 1 至 4 分，如果 Braden 评分15 分，护理记录要详细记录皮肤状况，设翻身卡，每班评估记录。如果 Braden 评分12 分，要请慢性伤口小组会诊并记录。