脑死亡研究进展
2011脑死亡研究及进展 急诊科主任医师肖彪 1968年 美国哈佛大学医学院一个由14名教授组成的脑死亡审查特别委员会第一次提出了脑死亡诊断标准 即通常的 哈佛标准 哈佛标准 是目前所有实行脑死亡的最权威标准 即便后来的标准发生了变化 但是其核心思想依然是 哈佛标准 对于脑死亡的推行 哈佛标准 具有重要意义 其定义为包括大脑 小脑和脑干在内的全脑死亡 即脑功能永久性不可逆地完全丧失 现在的全脑死亡学说即以哈佛标准为核心 2011成人脑死亡判定的循证医学指南更新 脑死亡的概念 第八界国际脑波临床神经生理学会1973脑死亡是包括小脑 脑干 直至第一延髓的全脑机能的不可逆转的丧失 尽管脑死亡患者的其它脏器机能尚可以人工呼吸 药物疗法 输液 电解质补充而得以维持 但这种状态不能持续长久 一般脑机能丧失后1 5日内 心脏跳动也随之停止 英国仍以脑干死亡 Brainstemdeath 作为脑死亡的概念 因为脑干机能一旦永久性丧失即使人工呼吸和其它疗法来维持生命 一般在1 2周内 也必然会引起心跳停止 北欧各国把脑死亡作为经常所见到的脑循环终止所引起的特异病态 因而把脑死亡称为全脑梗死 Totalbraininfarction 易于混淆的术语大脑死亡 Cerebraldeath 指大脑半球的死亡 皮质死亡 Corticaldeath 是意味着大脑皮质的死亡 不可逆昏迷 Irreversiblecoma 尽管是不可康复的昏睡状态 但仍保持呼吸和脑干的其它功能维持基本生命机能 植物状态 Persistentvegetativestate 1 自己不能移动2 不能进食3 大小便失禁4 眼视物不能识别5 对生命不能思维6 发音无语言意义具备6条 经治疗连续3个月以上无效果者 各国脑死亡诊断标准一 哈佛标准 1968 1 无感受性及无反应性2 无运动或呼吸3 无反射4 脑电图平直以上4项检查应在24小时后重复 且无变化 注 引自 Adefinitionofirreversiblecoma reportoftheAdHocCommitteeoftheHarvardMedicalSchooltoExaminetheDefinitionofBrainDeath JAMA1969 205 337 340 二 美国明尼苏达标准1 查明为不可逆性颅内病变2 排除代谢性因素3 无自主运动4 呼吸暂停 4min 5 脑干反射消失 瞳孔 角膜 睫状脊髓 前庭眼 眼头 作呕6 全部所见12h无变化注 引自 MohandasA ChouSN Braindeath aclinicalandpathologicstudy JNeurosurg1971 35 211 218 三 英国法典1 深昏迷无抑制药无低温无可治性代谢或内分泌疾病2 自主呼吸不足或缺乏排除肌肉松弛剂或抑制剂3 原因明确 病变由不可治的器质性脑损害所致 4 诊断性检查瞳孔对光反应消失角膜反射消失前庭眼反射消失刺激任何部位均不引起颅神经的运动反应无作呕或气管吸引反射关闭呼吸机后及Paco2增高超过阈值 50mmHg 仍无呼吸运动注 引自TheConferenceofMedicalRoyalCollegesandFacultiesoftheUnitedKingdom Diagnosisofbraindeath BMJ1976 1187 四 美国协作研究标准 1977 1 基本前提条件 完成全部必要的治疗措施2 无反应性昏迷3 呼吸暂停4 头部反射消失 瞳孔散大 固定5 等电位脑电图6 上述表现持续30min至1小时 昏迷开始及呼吸暂停后6小时7 可任选一种证明脑循环停止的试验注 引自 Anappraisalofthecriteriaofdeath astatement Acollaborativestudy JAMA1977 237 982 986 五 美国总统委员会 1981 1 无感受性及无反应性 2 脑干功能消失 瞳孔 角膜 眼头 眼前庭 口咽反射消失 3 呼吸暂停 Paco2 60mmHg 4 无异常姿势或痫性发作 5 病因明确且为不可逆性 排除可逆性情况 镇静作用 低温 休克及神经肌肉阻滞 6 观察时间根据临床判断7 当脑干反射无法检查 病因不十分肯定或为了缩短观察时间时可应用脑血流检查 注 引自 Guidelinesforthedeterminationofdeath reportofthemedicalconsultantsonthediagnosisofdeathtothepresident sCommissionforthestudyofEthicalproblemsinMedicineandBiomedicalandBehavioralresearch JAMA1981 246 2184 2186 六 美国神经病学会准则 1995 1 前提条件昏迷原因明确 排除水电解质紊乱 药物中毒及低温 2 临床表现 1 昏迷 对疼痛刺激无运动反应 2 脑干反射消失 瞳孔 眼头 眼前庭 角膜 下颌 咽及气管反射消失 3 呼吸暂停 呼吸暂停试验阳性 Paco2 60mmHg或超过基线20mmHg 3 证实性实验室检查常规血管造影 脑电图 经颅多普勒 99nrTcHMPAO 体感诱发电位 上述检查并非必须 仅在临床检查不能可靠评价时选择进行 4 建议6小时后 或任意确定时间 复查 注 引自AmericanAcademyOfNeurology PractrceparametersforDeterminingBrainDeathinAdults summarystatement Neurology1995 45 1012 1014 七 英国皇家医学会标准 1995 1 有原因明确的不可逆性脑损伤2 深昏迷 1 无抑制性药物 2 排除原发性低温 3 排除可逆性代谢及内分泌疾病3 自主呼吸不足或停止 依靠呼吸机维持 八 加拿大神经危急病医疗组准则 2000 1 病因明确2 无潜在可逆性因素3 昏迷 对刺激无反应4 脑干反射消失5 呼吸暂停6 适当时间间隔复查7 无其它混淆因素8 当临床检查不能可靠往常时可行脑血流检查以证明脑无灌流 九 德国标准 2000 1 中枢神经系统病变明确包括直接 原发性 脑损伤 如脑出血 严重脑外伤及脑瘤 及间接 继发性 脑损伤 如心肺复苏后脑缺氧 2 昏迷3 脑干反射消失4 呼吸暂停5 原发性脑损伤病人应观察 12小时 继发性损伤 72小时后复查6 脑电无活动至少30分钟或TCD 同位素血管造影等确诊试验并非必须 但一旦阳性 临床复查就不必要 十 美国儿童脑死亡判定准则 1987 1 病史 判定原因 排除可逆性情况2 体格检查标准 1 昏迷及呼吸暂停 2 脑干反射消失 a 瞳孔正中位或完全散大 b 眼头反射 玩偶眼 及前庭眼反射 温度刺激 消失 c 眼球肌肉运动 角膜 作呕 咳嗽 吸允及撅嘴反射消失 d 呼吸暂停试验无呼吸活动 3 无低温或高温 4 肌能力松弛 无自主或诱发性活动 脊髓性活动除外 5 在规定观察期间上述脑死亡表现保持不变3 观察时间根据年龄确定 1 7天 2月 两次检查及EEGS间隔48小时 2 2月 1岁 两次检查及EEGS间隔24小时 或出次EEG为脑电静息同时放射核素血管造影无脑血流 3 1岁以上 两次检查间隔12 24小时 EEG与同位素血管造影可任选 脑死亡的诊断脑死亡诊断的先决条件美国神经病医会规定 昏迷的原因必须明确 排除一切可逆性昏迷的原因 低温 中毒 神经肌肉阻滞剂 安眠药 严重电解质紊乱 严重酸碱平衡紊乱 内分泌危象 脑死亡病因日本大阪府立医院1982 1992年294例脑死亡之分析脑外伤170例 57 8 脑血管病72例 24 5 复苏后脑病28例 9 5 其它 肝 肾功能衰竭 败血症 中毒 窒息 脂肪栓塞等 24例 8 16 易误认为假死状态AEIOUA asphyxia窒息alcohol酒精E Electricity电击I Intoxication中毒O Opium鸦片U Uremia尿毒症低温 肛温32c 脑干反射迟钝 27c 消失 体温 脑耗氧量与心跳停止剖析时间关系体温脑耗氧量心跳停止时间37c 100 3分32c 60 70 10分26c 30 40 30分5 6c 血循环停止5小时 瞳孔固定 对光反射消失 呼吸心跳停止 但复温后可恢复正常 脑死亡的临床诊断有关问题关于深昏迷 Glasgow昏迷等级之分格拉斯哥昏迷等级E睁眼M运动反应V语言性反应4自然睁眼6可以听从命令5可以认清事物3可以讲话5运动反应局限4处于错乱状态2有疼痛或4逃避屈曲收缩3反应多不适当1毫无感觉3机体异常屈曲2对事不能理解2四肢软瘫伸展1一切反应消失1运动反应消失 深昏迷通常无肢体自主活动 但由于脊髓尚未死亡 反射活动仍可存在 极易误认为病人尚未脑死亡 脑死亡病人可以出现多种自主性及反射性活动 38例符合脑死亡标准 15例有自主性反射性活动 手指跳动 波动性足趾屈曲 Larzarus征 典型表现为双上肢肘部屈曲 两肩内收 双臂上举 双手呈张力失调性姿势 双手交叉旋前 伸展反射 Ivan报道52例脑死亡之患者 发现深反射者35 足底反射35 腹壁反射40 Splittle报告235例脑死亡的278次检查中发现脊髓反射和脊髓自主运动者42次 关于脑干反射问题上升性网状激活系统与意识有关 与呼吸 循环相关的中枢及许多颅神经 其功能丧失造成深昏迷及呼吸心跳停止 确定脑干功能丧失是通过脑干的各种反射丧失未证实 脑干包括 中脑 桥脑 延髓三部分 反应三种反射必须全部丧失 脑干死亡的诊断才能确立 脑干反射是脑死亡的关键性检查 其代表性项目 如瞳孔反射 角膜反射 前庭眼反射 温度试验 咳嗽反射 阿托品试验 不仅简单易行 且结果可靠 1 瞳孔反射 用微光照射瞳孔 双侧均无对光反应 脑死亡时多数瞳孔扩大 直径4 6mm 少数达9mm 许多药物可以影响瞳孔大小 如阿托品 但不影响对光反应 少数脑死亡病人瞳孔较小 眼部外伤及用药可能影响对光反应 2 角膜反射 用棉花纤维轻触角膜边缘以引起双眼闭和 脑死亡时此反射消失 切勿反复频繁多次用力接触角膜中心 以免引起角膜损伤 3 前庭眼球反射 先将头部抬高30 将0c 4c 冰水15 50ml注入一侧外耳道 正常时会发生眼球震颤 快相朝向注水侧 如注水后1 3分钟无反应 表示前庭眼球反射消失 试验前应检查鼓膜有无破损 外耳道有无血块或耵聍 头面部外伤可造成眼睑及球结膜水肿 影响眼球运动 4 咳嗽反射 将鼻导管插入气管插管的深部反复用吸引器吸引 可引起咳嗽反射 脑死亡者此反射消失 切勿将鼻导管上下来回抽动 以免损伤器官黏膜 5 阿托品试验 静脉注射阿托品1 2mg 在5 10分钟内 心率无变化 增加少于5次 即为试验阴性 证实为脑死亡 无自主呼吸先决条件1 体温 36 5c 2 收缩压 90mmHg3 血容量正常4 Paco2 40mmHg5 Paco 200mmHg 关于呼吸暂停试验呼吸暂停试验是脑死亡诊断中至关重要的检查 只有试验后Paco2 60mmHg 或超过基线值20mmHg时才能确定为呼吸暂停试验阳性 说明延髓的呼吸中枢即使在最大的Paco2刺激下仍不能产生呼吸运动 就可以诊断为脑死亡 为了最大程度地刺激延髓呼吸中枢 应加快Paco2提高速度 缓慢提高不能有效地刺激呼吸中枢 Benzel等发现试验前Paco2 30mmHg者 呼吸暂停试验后达到 60mmHg所需时间平均11分钟 基础Paco2在30 40mmHg者需5 5分钟 基础Paco2在40 45mmHg者需4 67 2 66分钟 46 51者仅需3 9 3 76分钟 呼吸暂停试验1 连接脉搏测氧仪 然后切断呼吸机 2 将鼻导管通过气管插至剑突水平 输100 氧6L min 3 密切观察腹部及胸部有无呼吸运动 如无呼吸运动可进入下一步 4 8分钟后再测Paco2 并连接呼吸机 5 若Paco2 60mmHg或超过基础水平20mmHg 即又认为呼吸暂停试验阳性 确诊为脑
