急性心衰-病例分析
急性心力衰竭 汇报人 任健2014 02 20 AcuteHeartFailure 2 疾病简介 定义急性心力衰竭 AHT 是指急性发作或加重的心肌收缩力明显减弱 心脏负荷加重 从而导致心排血量急剧减少的临床综合征 3 疾病简介 临床分类急性左心衰竭 最常见 急性右心衰竭 较少见 非心源性心力衰竭 4 疾病简介 病因 急性左心衰竭慢性心衰急性失代偿急性冠状动脉症状急性心梗急性心瓣膜功能障碍急性重症心肌炎和心肌病严重心律失常 急性原发性心肌损害急性左心室负荷过重诱因 5 疾病简介 病因 急性右心衰竭急性右室梗死急性大面积肺栓塞急性右侧心瓣膜疾病病因 非心源性急性心衰高心排血量综合征严重肾脏疾病严重肺动脉高压 6 急性左心衰竭 临床表现急性肺水肿心源性休克 突发严重呼吸困难 呼吸频率常达30 40次 分 强迫坐位 面色灰白 发绀 大汗 烦躁 频繁咳嗽 咳粉红色泡沫痰 7 急性左心衰竭 发病机制急性原发性心肌损害急性左心室负荷过重心室收缩或舒张功能障碍左室舒张末压升高左房压力升高肺静脉压力升高肺毛细血管压力升高 30mmHg 急性肺水肿 8 治疗 治疗原则 治疗目标 病因治疗 改善心脏功能 治疗并发症 按阶段治疗 改善症状 体征 稳定血流动力学状态 控制基础病因 纠正引起心衰的诱因 减轻心脏负荷 增强心肌收缩力 纠正水 电解质 酸碱失衡 以及心律失常等其他并发症 针对心力衰竭不同阶段给予相应的治疗措施 9 治疗 药物治疗 镇静剂 支气管解痉剂 利尿剂 血管扩张剂 正性肌力药物 10 治疗 药物治疗 镇静剂 作用机制 具有明显的镇静作用 能缓解焦虑 减轻患者的不安和自主神经系统活性 减少心脏代谢需求 对于肺水肿患者 因周围血管扩张而减少静脉回流 降低心脏前负荷 减轻心室充盈压 减轻肺淤血 增加射血分数 减慢呼吸和降低心率 临床应用 急性左心衰 大面积肺栓塞所致右心衰患者应尽早静注 也可皮下或肌注 尤其是伴有焦虑和呼吸困难者 必要时可重复用药1次 常用药物 吗啡 哌替啶 临床应用 伴有二氧化碳潴留 明显或持续性低血压 意识障碍 慢阻肺的患者不宜使用 11 治疗 药物治疗 支气管解痉剂 作用机制 茶碱类药物具有抑制磷酸二酯酶的作用 能减慢环磷酸腺苷的水解速度 增加其细胞内浓度 促使平滑肌松弛 并能直接作用于支气管平滑肌与肺血管 促使其松弛 解除支气管痉挛 增加血流量和肺活量 此外还有增加心肌收缩力和轻微的利尿作用 临床应用 静滴茶碱类药物可用于部分左心衰患者 不宜用于冠心病所致的心衰 以及伴有心律失常的患者 常用药物 氨茶碱 二羟丙茶碱 12 治疗 药物治疗 利尿剂 作用机制 通过促进水 钠和其他离子的排泄使尿量增加 从而减少血浆和细胞外液量及体内钠总量 降低心脏前负荷 减少心室充盈压 减轻周围循环淤血和肺水肿 静脉应用袢利尿剂可降低右心房压和肺动脉楔压 即可降低肺循环阻力 临床应用 适用于伴肺循环和 或体循环明显淤血 容量负荷过重的左心衰 以及右心衰患者 不宜用于伴低血压 严重低钾血症或酸中毒的患者 常用药物 呋塞米 托拉塞米 布美他尼 袢利尿剂 13 治疗 药物治疗 血管扩张剂 作用机制 可降低左 右心室充盈压和全身血管阻力 也使收缩压降低 从而减轻心脏负荷 缓解呼吸困难 如舒张压在60mmHg以上 通常冠状动脉血流可维持正常 对于急性心衰 包括合并急性冠状动脉综合征的患者 此类药在缓解肺淤血和肺水肿的同时不会影响心排血量 也不会增加心肌耗氧量 药物类型 硝酸酯类乌拉地尔奈西立肽硝普钠 14 治疗 药物治疗 血管扩张剂 临床应用 硝酸酯类 左心衰早期的首选药物 尤其适用于伴冠心病 高血压 明显二尖瓣关闭不全的患者 可舌下含服 口腔吸入 口服或静滴给药 静滴用制剂 1 从低剂量开始给药 剂量调整主要依据缺血临床表现的改善及其是否达到相应血压效应 2 连续静滴可产生耐药 应采用间歇性偏心给药法 3 给药期间需注意维持动脉压正常 如有低血压宜与多巴酚丁胺合用 15 治疗 药物治疗 血管扩张剂 临床应用 乌拉地尔 静脉给药适用于伴高血压 缺血性或扩张型心肌病引起的左心衰 奈西立肽 新近上市用于急性失代偿性心力衰竭的药物 硝普钠 适用于重度左心衰早期 尤其是伴高血压 明显二尖瓣反流 或症状严重且原有后负荷增加的患者 静滴期间需注意维持动脉压正常 如有低血压宜与多巴酚丁胺 多巴胺合用 16 治疗 药物治疗 正性肌力药物 临床应用 适用于低心排血量 如伴低血压 肾功能下降 的患者 缓解组织低灌注引起的症状 保证重要脏器的血液供应 药物类型 洋地黄制剂肾上腺素能激动剂磷酸二酯酶抑制剂钙增敏剂 左西孟旦 17 治疗 药物治疗 正性肌力药物 洋地黄制剂 作用机制 抑制心肌细胞膜上Na K ATP酶 使细胞内Na 水平升高 促进Na Ca2 交换 使细胞内Ca2 水平升高 从而发挥正性肌力作用 此外 还能降低交感神经系统和肾素 血管紧张素系统的活性 降低窦房结的自律性 从而减慢心室率 临床应用 适用于心动过速所致的心衰 18 治疗 药物治疗 正性肌力药物 肾上腺素能激动剂 多巴胺 低浓度 2ug kg 分静脉给药 仅作用与外周多巴胺能受体 降低外周阻力 血管舒张作用主要发生在肾脏等内脏 冠状动脉和脑血管床 中等浓度 3 10ug kg 分静脉给药 激动 受体 增加心收缩力和心输出量 在高浓度时 10ug kg 分静脉给药 作用于 受体 使外周血管阻力增加 这对低血压患者有益 但可能增加血管阻力 从而增加左室心负荷 肺动脉压和肺循环阻力 考虑小或中等剂量短期用于有低血压和尿量减少的失代偿性心衰 19 治疗 药物治疗 正性肌力药物 肾上腺素能激动剂 多巴酚丁胺 主要通过激动心肌 受体 产生剂量依赖性的正性肌力和变时作用 并反射性降低交感张力和血管阻力 在小剂量时 引起缓和的血管扩张 导致后负荷下降而使心脏每搏输出量增加 大剂量多巴酚丁胺可导致血管收缩 用于有低血压和尿量减少的心衰患者 短期静滴 20 治疗 药物治疗 正性肌力药物 磷酸二酯酶抑制剂 作用机制 通过抑制磷酸二酯酶活性 减少cAMP的灭活来增加细胞内cAMP和Ca2 浓度 这类药物有显著的正性肌力和外周血管舒张的效应 使心输出量和每搏输出量增加 肺动脉压 肺动脉楔压 体循环血管和肺血管阻力下降 临床应用 米力农或氨力农静脉给药用于有低血压和尿量减少的心衰患者 21 小结 急性心力衰竭的疾病概况急性心力衰竭的治疗原则急性心力衰竭的药物治疗 谢谢聆听 明天会更好
