VTE预防与风险 评估
VTE风险评估与防治 昆明医科大学第一附属医院张玮 VTE危害人类健康VTE预防的重要性VTE的风险因素VTE的风险评估VTE的药物治疗 VTE是美国第三的最常见的心血管疾病 位列缺血性心脏病和卒中之后 CarloGiuntini etal Chest1995 107 3S 9S 静脉血栓栓塞症 VTE 严重威胁人类健康 NO 3 VTE发病率呈上升趋势 VTE发病率 每100 000患者 年 M J JANG etal JThrombHaemost2011 9 85 91 韩国统计 亚洲VTE发病率在不断上升 发病率4年上升56 p 0 0001 VTE每年夺去无数生命 因VTE相关疾病死亡 RussellD Hull ThrombHaemost2008 99 502 510 AlexanderT Cohen etal ThrombHaemost2007 98 756 764 美国1 欧洲 2 296 370患者 年 370 012患者 年 欧洲统计包括法国 德国 意大利 西班牙 瑞典 英国6个国家 VTE包括DVT和PE 迁移 栓子 深静脉血栓形成 DVT 肺栓塞 PE DVT导致各种并发症 严重影响病人的生活质量 导致高额的医疗费用1 20 50 会发生PTS2 每年约3万DVT患者因PE死亡3 院内死亡中 每10例中就有1例是PE导致的4 VTE严重影响患者生活质量 1 DavidA etal AmericanJournalofHealth SystemPharmacy 2006 63 20 S5 S15 2 CliveKearon Circulation2003 107 I 22 I 303 英国下议院健康委员会2004 2005年度会议第二次报告 住院患者的VTE预防4 WilliamH Geerts etal Chest 2004 126 338S 400S 目录 VTE危害人类健康VTE预防的重要性VTE的风险因素VTE的风险评估VTE的药物治疗 2005 2008年 日本围手术期采用VTE预防措施的人群比例显著上升 p 0 0018 而围手术期PE死亡率得到显著下降 p 0 01 Kuroiwam etal Masui2010 59 667 673 VTE虽然可怕 但是可以预防 采用VTE预防措施的患者比例 围手术期PE死亡率 是否预防VTE是WHO的手术安全评价标准 http www nrls npsa nhs uk resources EntryId45 59860 是否已进行VTE预防 术后VTE预防被我国卫生部列为骨科大手术质量控制指标 1 不同国家及组织均推出指南强调VTE预防的重要性 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 2009 NICE降低院内静脉血栓栓塞症风险指南 2010 ACCP抗栓及溶栓治疗循证医学临床实践指南 第8版 第9版 ACCP 美国胸科医师协会NICE 英国国家卫生与临床优化研究所 NCCN 2012 SIGN静脉血栓栓塞症预防及管理 2010 SIGN 苏格兰院际指南网NCCN 美国国立综合癌症网络 目录 VTE危害人类健康VTE预防的重要性VTE的风险因素VTE的风险评估VTE的药物治疗 VTE形成的条件 Virchow三联征 RudolfVirchow 1821 1902 EmanueleP etal BloodTransfus2011 9 120 138 血液淤滞 血管壁损伤 Virchow三角 高凝状态 高危因素髋部腿部骨折髋关节膝关节置换术大型普外科手术严重创伤脊柱损伤 中危因素关节镜手术中央静脉化疗充血性心衰及呼衰荷尔蒙替代疗法恶性肿瘤口服避孕瘫痪中风怀孕 产后静脉血栓病史血栓形成倾向 低危因素卧床 3天长期坐姿年龄增长腹腔镜手术怀孕 产前静脉曲张 AndersonFAJr etal Circulation2003 107 I9 I16 VTE的危险因素 目录 VTE危害人类健康VTE预防的重要性VTE的风险因素VTE的风险评估VTE的药物治疗 通过对VTE患者风险因素的评估决定预防策略 GordonH etal Chest2012 141 e185S e194S ACCP9明确患者的危险因素权衡风险获益个体化选择合理的预防方案 是否预防 如何预防 风险评估模型 研究显示 风险评估模型可以有效识别VTE高危人群 以Caprini评分为例 术后30天内VTE发生率 Caprini风险评分 BahlV etal AnnSurg 2010 251 2 344 350 VTE发生风险随Caprini评分的增加而增加 纳入8216名普外科 血管外科 泌尿外科手术患者 患者来自密歇根大学健康系统美国国家外科手术质量改进计划 Caprini风险评估模型 Caprini风险评估模型历史悠久 A Caprini etal TheAmericanJournalofSurgery2010 199 S3 S10 MichaelK Gould etal Chest2012 141 e227S e277S 普外科手术包括胃肠道手术 泌尿外科手术 血管手术 乳腺和甲状腺手术 Caprini风险评估模型研究充分 被ACCP9推荐 对手术患者进行CapriniVTE风险评分 MichaelK Gould etal Chest2012 141 e227S e277S ACCP9根据Caprini评分对普外科 整形外科患者进行VTE风险分层 MichaelK Gould etal Chest2012 141 e227S e277S 普外科手术包括胃肠道手术 泌尿外科手术 血管手术 乳腺和甲状腺手术 获益 风险 我们面临的问题 哪些人群需要预防 ACCP9筛查手术患者的大出血及并发症危险因素 有以下危险因素的患者 可判定为出血高风险或出血会导致严重后果的人群 MichaelK Gould etal Chest2012 141 e227S e277S ACCP9外科患者VTE预防策略 MichaelK Gould etal Chest2012 141 e227S e277S WilliamH etal Chest2008 133 381S 453S 普外科 妇产科大手术预防时程 推荐应用血栓预防措施直至出院如存在血栓高危因素 包括是肿瘤和 或有VTE病史推荐可在出院后继续用药 推荐出院后继续使用低分子肝素直至术后28天 ACCP9内科患者VTE预防推荐 注 重症患者ACCP9指出目前尚无针对重症患者的VTE风险评估模型 对于重症患者的VTE预防建议 1 不建议常规超声检查筛查DVT2 建议使用低分子肝素或LDUH进行VTE预防3 出血或高出血风险的患者 使用机械预防措施 IPC或GCS 出血风险降低后 建议用药物预防替代机械预防 对于开始接受VTE预防措施的内科住院患者 建议患者仅在置动或住院时进行VTE预防 内科住院患者 非重症 SusanR etal Chest2012 141 e195S e226S VTE风险评估举例 Caprini评分 以一个70岁 接受开腹胃癌根治术的男性患者为例 低分子肝素或低剂量普通肝素 联用机械性血栓预防措施弹力袜或间歇充气压缩泵 且延长低分子肝素出院后的使用时间至术后28天 普外科手术 且 5分属于VTE高危 1 2 2 2 2 1 分析患者的风险因素 3 判断患者的风险等级 4 查找相应的推荐预防方法 评估风险流程 2 计算患者的风险评分 61 74岁 1分开放式手术 45min 2分卧床 72h 2分恶性肿瘤 2分中央静脉通路 2分患者不满足高出血风险条件 9分 风险评估 除预防外 还应关注VTE的及时诊断 及时预防 VTE患者漏诊误诊后 可以发生猝死 慢性肺动脉高压等严重并发症1 70 80 PE患者起病时无临床症状 死后才确定死因2约10 的症状性PE在发病后的1小时内致命3 沉寂的杀手 1 高宝安等 中国老年学杂志2009 29 2540 2543 2 WilliamH Geerts etal Chest 2004 126 338S 400S 3 CliveKearon Circulation 2003 107 23suppl1 I22 I30 VTE 沉寂的杀手早期诊断十分重要 因此VTE的早期正确诊断至关重要 Wells评分 Wells等提出一种DVT临床预测方法 1995年 Wells等将PE评分法进行了简化 2000年 Wells等在前人研究基础上 制定PE诊断预测方法 1998年 Wells等将DVT评分法稍做修改 扩大了其使用范围 2003年 高宝安等 中国老年学杂志2009 29 2540 2543 ACCP9建议 建议用DVT临床可能性评估来指导诊断过程 而不是所有患者均做相同的检查 证据2B 其中Wells评分研究最为充分 ShannonM etal Chest2012 141 e351S e418S Wells评分 DVT临床可能性评估 WellsS etal NEnglJMed2003 349 1227 1235 如果双侧下肢均有症状 则以症状较重的一侧为准 Wells评分 2分 D 二聚体阴性患者可不接受超声检查 安全排除DVT诊断其他患者应结合评分 D 二聚体及血管超声综合考虑 国内外指南以此为分层指导诊断过程 Wells评分 DVT可能性分层 1 WellsS etal NEnglJMed2003 349 1227 1235 2 中华外科杂志2012 501 7 611 614 3 ShannonM etal Chest2012 141 e351S e418S Wells评分二级可能性评估1 Wells评分三级可能性评估2 3 我国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南DVT诊断流程 中华外科杂志2012 501 7 611 614 ESC2008建议 建议用PE临床可能性评估来指导诊断过程 证据1A 最常用的为Wells评分 EuropeanHeartJournal2008 29 2276 2315 Wells评分 可疑非高风险PE临床可能性评估 无休克无低血压 WellsS etal ThrombHaemost2000 83 416 420 EuropeanHeartJournal2008 29 2276 2315 三级分层 二级分层 ESC指南根据临床可能性决定PE诊断流程 多层螺旋CT EuropeanHeartJournal2008 29 2276 2315 目录 VTE危害人类健康VTE预防的重要性VTE的风险因素VTE的风险评估VTE的药物治疗 动脉血栓形成 高流速 高度依赖血小板 动脉 TM PGI2 预防和治疗动脉系统血栓抗血小板 抗凝治疗 静脉血栓形成低流速对血小板依赖程度很低 静脉 TM PGI2 预防和治疗静脉系统血栓抗凝治疗为主 三大抗凝体系 外源性凝血途径 XIa IXa Xa IIa VIIIa Va 纤维蛋白原 纤维蛋白 XIIa 接触性血栓途径 激活 激活 激活 激活 激活 VIIa 组织因子 AlbanS CurrentPharmaceuticalDesign 2008 14 1152 1175 组织因子途径抑制物 抗凝血酶III 蛋白C 蛋白S 肝素类 戊糖及水蛭素抗凝作用位点 VIIa Va XIa IXa Xa IIa VIIIa 激活 激活 激活 激活 激活 MackmanN NATURE 2008 451 914 918 组织因子 普通肝素低分子肝素 水蛭素 磺达肝癸钠 纤维蛋白原 纤维蛋白 XIIa 肝素类抗凝药物抗凝机制 外源性凝血途径 XIa IXa Xa IIa 纤维蛋白原 纤维蛋白 接触性血栓途径 XIIa 激活 激活 激活 激活 激活 激活 VIIa DouglasB Cines Chest1986 89 420 426 肝素 组织因子 抗凝血酶III 分子量5400以上才具有抗IIa活性 AlbanS CurrentPharmaceuticalDesign 20
