肺结核临床诊断2015-5
肺结核临床诊断 中国疾控中心结核病预防控制临床中心首都医科大学附属北京胸科医院北京市结核病胸部肿瘤研究所高微微2015年5月12日 2 讲课内容一 肺结核诊断标准及分类二 肺结核临床诊断及分型 一 肺结核病史采集 对诊断意义 二 肺结核临床症状 体征的特点三 各型肺结核的特点及鉴别诊断要点四 菌阴肺结核诊断思路五 结核性胸膜炎诊断及鉴别诊断 3 一 结核病诊断标准及分类 WS288 2008 肺结核 确诊病例 临床诊断病例 疑似病例 涂阳肺结核 仅培阳肺结核 肺部病变标本病理学诊断为结核病变者 标本查到结核分枝杆菌 2008 8 1实施 5岁以下儿童TB密切接触史或PPD强阳性伴有肺结核病临床症状者 3份痰标本涂片阴性 或结核中毒症状胸部影像学检查怀疑有活动性TB可能性 影像符合活动性TB PPD强阳性具有可疑症状 血清抗结核抗体阳性 肺部组织病理检查证实为结核病变 疑似TB经诊断性治疗和 或排除类似疾病 4 一 结核病诊断标准及分类 WS288 2008 肺结核疑似病例诊断 凡符合下列项目之一者 1 儿童 5岁以下儿童有与痰涂片阳性肺结核患者密切接触史和 或结核菌素 PPD 皮肤试验反应 15mm或有丘疹 水泡 双圈 伴有肺结核病临床症状者 2 3份痰标本涂片抗酸杆菌检查阴性 有或无咳嗽 咳痰等肺部症状或全身结核中毒症状 但胸部影像学检查怀疑有活动性结核病变可能性 5 肺结核临床病例诊断 一 结核病诊断标准及分类 WS288 2008 1 具备指标 l 同时符合 2 中至少一项者 l 应具备的指标 胸部影像学检查符合活动性结核病变征象 2 辅助指标 结核菌素 PPD 5TU 皮肤试验反应或有丘疹 水泡 双圈 具有肺结核可疑症状或 和全身症状 血清抗结核抗体阳性 肺部组织病理检查证实为结核病变2 疑似肺结核病例经诊断性治疗和 或随访观察可排除类似肺部疾病者可诊断肺结核 6 肺结核实验室确诊病例诊断 一 结核病诊断标准及分类 WS288 2008 l 涂阳肺结核诊断凡符合下列项目之一者 至少2份痰标本涂片抗酸杆菌检查阳性 一份痰标本涂片阳性同时胸部影像学检查符合结核病变表现 一份痰标本涂片阳性加上痰结核分枝杆菌培养阳性的肺结核患者 2 仅培阳肺结核诊断胸部影像学检查异常 3份痰标本涂片抗酸杆菌检查阴性 痰结核分枝杆菌培养阳性的肺结核患者 3 肺部病变标本病理学诊断为结核病变者 胸部病变 菌阳 没有菌种鉴定 7 菌阳肺结核 是指痰涂阴 S 和培阳 C 或涂阳培阴 S C 菌阴肺结核 是指仅做痰涂片检查的涂阴 S 患者 或同时做涂片 S 和培养结果均为阴性 C 或仅做培养结果为阴性 C 的患者 摘自 中国防痨杂志2008年第1期 9 二 肺结核临床诊断及分型 前提 肺部X线影像显示与活动性肺结核相符的病变 8 WHO 结核病定义和报告框架 2013年修订版 2014年12月更新 修订的定义推定结核病 之前称为结核病可疑者 指患者出现提示结核病症状或迹象 细菌学确诊结核病例 涂片镜检 培养或WHO批准的快速诊断试剂 XpertMTB RIF 阳性 临床诊断结核病例 不符合细菌学诊断标准X线异常或提示性组织学为基础诊断的病例以及未经实验室确认的肺外结核 9 WHO 结核病定义和报告框架 2013年修订版 2014年12月更新 修订的定义细菌学确诊或临床诊断结核病例还可根据以下方法分类 疾病的解剖部位 既往治疗史 耐药情况 艾滋病毒感染情况按疾病解剖部位分类肺结核 PTB 任何累及肺实质或气管支气管树的细菌学确诊或临床诊断结核病例 肺部影像学无异常的胸内淋巴结核 纵隔和 或肺门 和结核性胸腔积液归为肺外结核 同时患有肺及肺外结核者应归为肺结核病例 肺外结核 EPTB 任何发生在肺部以外器官的细菌学确诊或临床诊断结核病例 如胸膜 淋巴结 腹部 泌尿生殖系 皮肤 骨关节 脑膜 10 二 结核病分型 1999年国家标准结核病分型 肺结核 血行播散性肺结核 简写为 继发性肺结核 简写为 原发性肺结核 简写为 结核性胸膜炎 简写为 其它肺外结核 简写为 结核病分型 11 肺结核诊断 诊断分型 部位 分子为右肺 分母为左肺 痰菌 如 继发性肺结核 两上肺病变 上 上 涂片3 填写为 继发性肺结核上 上 3 或 上 上 3 若有空洞 在病变部位的右上角打 O 上0 上 3 左上肺继发性肺结核有空洞 填写为 上0 3 也可以写中文 如 原发性肺结核左中 无痰 初治 摘自 中国结核病防治规划实施工作指南 卫生部疾病控制司 2002年3月 29临床诊疗指南 结核分则 编著 2005年6月 121 肺结核诊断 公式 肺结核诊断公式和传染病报告 肺结核 类型 右 上中下 左 上中下 S 初或复治 肺结核传染病报卡 结核专报网 疑似肺结核 活动性肺结核 临床或实验室 结核性胸膜炎 耐药肺结核 13 肺结核分类 原发性肺结核 原发综合征 纵膈 肺门淋巴结结核 血行播散性肺结核 急性血行播散性肺结核 亚急性血行播散性肺结核 慢性血行播散性肺结核 继发性肺结核 浸润性肺结核 慢性纤维空洞性肺结核 局灶性肺结核 空洞性肺结核 干酪性肺结核 肺结核瘤 慢纤洞性 毁损肺 肺硬化 keyou 可表现各种不同类型肺部疾病 肺结核从发病机理 病理特点和胸部X线影像学又分为临床上常见几种类型 与排菌的肺结核患者密切接触 原发性肺结核 原发性空洞 菌量大 抵抗力低 临床痊愈 钙化 菌量少 抵抗力强 继发性结核或血播性结核 抵抗力 活化 原发灶 淋巴管炎 肺门 纵隔淋巴结肿大 原发综合征 结核病灶破入气管 气管 支气管结核 支气管播散 肺不张 叶或段 等 淋巴 血性播散 粟粒性肺结核 结核性脑膜炎 肝 脾 等结核 疱性角膜结膜炎 结节性红斑 结核性风湿热 结核性胸膜炎 结核过敏 痊愈 原发性肺结核发生和转归参考 实用小儿结核病学 15 肺结核临床诊断病史的采集是否为结核病高危人群 既往有无结核病接触史 此次发病症状特点 帮助判断发病部位既往健康体检胸片 既往 肺炎 治疗情况 1 3 4 2 16 结核病高危人群 糖尿病 尘肺 长期使用免疫抑制药 HIV AIDS 结核病接触史 家庭周围环境 同学 邻居高风险职业 胃大部切除术后 结缔组织疾病 肾移植术后 肿瘤化疗 支气管哮喘 等等 1 17 1例死因不明 患者资料 1 12例密切接触者均被感染为MDR TB 其中2例为耐药结核病职业暴露者 另1例在国外与耐多药住院男朋友密切接触 其中9例有直系亲属患肺结核 6例直系亲属未治愈死于肺结核 2例MDR TB带病存活 2 同一病房在一段时间内患者资料 18 母亲患结核性胸膜炎 12例患者中 有1例一家三代均患有肺结核 患者资料 2 父亲死于肺结核 1例全家4口均患肺结核 两个女儿为MDR TB 父亲 患者 女儿 2 19 19 第一年2007年11月 第二年2008年12月 第三年2009年2月 糖尿病血糖不控制 痰涂片2 3 20 国内外 抗感染治疗的现状 氟喹诺酮类药品 有研究显示FLQ单药治疗结核只需3天临床症状就可明显缓解 Clinlnfectdis 2002 34 1607 1612 4 21 22 临床表现及特征 相类似的其它肺部疾病 结核中毒症状要注意肺以外的器官 结核发热特点 午后 T 75 5 38 肺结核咳痰性状 白痰或咳血痰 其它不是 43 肺结核无症状 50 多肺结核痰菌阴性 临床如何办 23 23 临床表现及特征 排除相类似的肺部其它疾病 有结核中毒症状要注意肺外器官 结核烧 午后T 37 5 肺结核咳痰性状白痰或咳血痰 43 肺结核无症状 50 多肺结核痰菌 肺结核诊断 思路 临床如何办 排除法 相关疾病的检查 诊断性抗感染治疗 诊断性抗结核治疗 治疗效果分析评估 继续排查直到确诊 T 38 干酪性肺炎 血播性结核 结核性胸膜炎 肺外有脓肿 24 24 肺结核临床诊断 程序 目前 第一步 无创性检查 胸部X检查 痰结核菌检查 可同时 寻找有无结核感染证据 排除炎症和肿瘤等迹象 支持TB依据 细菌学 结核抗体或r干扰素检测 PPD 气管镜 第二步 诊断性抗感染治疗或诊断性抗结核治疗 评估 第三步 有创性检查 针吸肺活检或针吸胸模活检 诊断 普通胸片对肺部疾病的发现 漏诊率20 痰找到结核菌是诊断结核病金标准 既往患过结核 25 临床上应如何选择结核免疫学检测 陈旧性肺结核既往患过结核病虽已治愈 肺内新出现一病灶判断是否为肺结核 1 PPD皮试2 抗结核抗体3 干扰素 释放试验 参考价值不大 查有无结核潜伏感染 3优于1 目前鉴别是否T 感染 26 结核免疫学检测 临床思考 结核病不同病理状态 肺内陈旧病灶 治愈过结核病 复发性肺结核 活动性肺结核 潜伏结核感染 干扰素 释放试验的检测均可以阳性PPD皮试和抗结核抗体也可阳性 临床意义 27 IGRAs应用研究 经验也不断积累在结核病治疗过程中不同阶段及治愈后没有区别假阳性 少数非结核分枝杆菌也呈阳性 IGRAs的检测结果会受多种因素的影响 年龄营养不良癌症化疗TB HIV共感染 28 结核免疫学检测 认识 干扰素 释放试验的检测对结核潜伏感染诊断优于PPD皮试在浆膜腔积液鉴别诊断中 可能对结核诊断有一定的参考意义 PPD皮试阳性 一般终生阳性 直到抵抗力降低时 可变为弱阳性或阴性 29 2013 7 男性 40岁 抗结核治疗2年 一线药 2HREZ 10HRE 12PaL2E停药后3个月 低热 乏力 食欲减退 先后用Lfx 头孢哌酮舒巴坦抗炎治疗无效复查胸部CT 病变增大针吸 经皮肺活检病理 右上肺肉芽肿性炎 符合结核 抗酸染色 抗酸菌阳性PAS染色阴性 思考 经过2年的正规抗结核治疗为什么抗酸菌阳性 30 31 32 33 治疗之前 新方案治疗之后 排除 非结核分枝杆菌肺病治疗方案 AmPASLfxClrEPa既往 Z有肝损害 Pto未用 34 北京市卫生局 2013年版北京市结核病防治工作规范 肺结核诊断 流程图 初诊患者 痰菌及胸部X线检查 痰菌阳性 痰菌阴性 胸部异常 PPD TB抗体 胸部CT气管镜 PCR和肺活检等 病案讨论 诊断明确 诊断不明确 诊断性抗炎治疗 病变无改善 诊断性抗结核治疗 病变明显吸收 排除结核 诊断结核 诊断性抗炎治疗 禁止使用具有抗结核活性的药物 35 一 原发性肺结核诊断 原发综合征多见儿童 成人少 多以纵隔淋巴结结核 支气管结核为突出表现可有结核中毒症状 发育迟缓 PPD可强阳性胸部X线 纵隔或肺门肿大的淋巴结多不对称 CT显示肿大淋巴结可相互融合 环形强化排除引起纵隔或肺门肿大淋巴结其他疾病抗结核治疗有效 36 37 发病率仅为10 左右机体抵抗力强 也可能在数年甚至数十年内不发生临床结核病 此型肺结核多见于儿童成人和老年人少见 一 原发性肺结核的诊断 39 40 支气管结核 41 42 43 44 45 原发性肺结核的鉴别诊断 临床主要是纵隔淋巴结结核与淋巴系统肿瘤如 恶性淋巴瘤 包括何杰金病和非何杰金淋巴瘤 支气管肺癌与引起纵隔淋巴结肿大疾病如 结节病 白血病 胸内甲状腺 胸腺瘤 畸胎瘤等相鉴别 46 与结节病鉴别 结节病症状特点 结核中毒症状不明显 咳嗽轻 无刺激性咳嗽双肺门淋巴结对称肿大多胸CT增强扫描 肿大淋巴结多无液化坏死其它检查 PPD多阴性 S ACE可增高 助诊抗炎 抗结核无效 激素效果好 47 结节病 胸CT 纵隔淋巴结结核CT 48 结节病 胸CT 2005年10月 治疗前 结节病也可伴胸腔积液 少见 49 结节病2005年10月 治疗前 50 结节病2005年12月 治疗后 51 结节病2005年12月 治疗后 52 支气管肺癌 间断轻咳半年 先后两次胸透未见异常 近两周咳嗽明显 并有时带少许血丝痰 无胸痛 第三次胸透仍未见 异常 胸CT 发现右肺心脏后结节影 53 二 血行播散性肺结核 根据结核菌侵入血流中情况 数量 次数 间隔时间 机体反应 临床分为 急性 亚急性 慢性 54 血行播散性肺结核特点 多有发热 部分患者有免疫力
