6.手足口病（重型）中医诊疗方案
手足口病（重型）中医诊疗方案 （2018年版）一、诊断（一）诊断标准根据国家卫生健康委员会发布的手足口病诊疗指南（2018年版）1，结合流行病学史、临床表现和病原学检查作出诊断。1.流行病学史常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。流行季节，当地托幼机构及周围人群有手足口病流行，发病前与手足口病患儿有直接或间接接触史。2.手足口病的临床表现及分期、分型根据疾病的发生发展过程对手足口病进行分期、分型。第1期（出疹期）主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。此期属于手足口病普通型，绝大多数在此期痊愈。第2期（神经系统受累期）少数病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程15天内，表现为精神差、嗜睡、吸吮无力、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、肌无力、颈项强直等。此期属于手足口病重症病例重型，大多数可痊愈。第3期（心肺功能衰竭前期）表现为心率和呼吸增快、出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花、血压升高。此期属于手足口病重症病例危重型。第4期（心肺功能衰竭期）3期基础上迅速出现心动过速（个别患儿心动过缓）、呼吸急促、口唇紫绀、咳粉红色泡沫痰或血性液体、血压降低或休克。此期属于手足口病重症危重型。第5期（恢复期）体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症。3.临床诊断病例有流行病学史，符合上述第2期（神经系统受累期）临床表现诊断为手足口病（重型）。4.确诊病例在临床诊断病例基础上，具有下列之一者即可确诊。（1）肠道病毒（CV-A16、EV-A71等）特异性核酸检查阳性。（2）分离出肠道病毒，并鉴定为CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的肠道病毒。（3）急性期血清相关病毒IgM抗体阳性。（4）恢复期血清相关肠道病毒的中和抗体比急性期有4倍及以上升高。（二）中医证候诊断根据国家中医药管理局发布的中医药治疗手足口病临床技术指南(2012年版)2，重型手足口病属于湿热动风证。临床表现：高热，易惊，肌肉瞤动，瘛瘢，或见肢体痿软，无力，呕吐，嗜睡，甚则昏矇，舌暗红或红绛苔黄膩或黄燥，脉弦细数指纹紫滞。二、治疗方法（一）一般治疗注意隔离，避免交叉感染。休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理，注意药物及物理降温。（二）辨证论治证型：湿热动风证。治法：解毒清热、熄风定惊。基本方药：羚角钩藤汤加减。方药组成：羚羊角粉(冲服)、钩藤、天麻、生石膏、黄连、生栀子、大黄、菊花、薏苡仁、全蝎、白僵蚕、生牡蛎。或采用具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。每日l剂，水煎100150 ml，分34次口服。中药灌肠：方药：清热解毒中药，藿香9g、败酱草12g、黄芩6g、青蒿10g、栀子5g、薏苡仁20g；方法：浓煎取汁50ml或采用配方颗粒剂溶于50ml热水，放置至3738后灌肠，以50ml注射器抽吸药液，前端连接一次性肛管（长度8cm或12cm，直径2.3mm），嘱患儿侧卧位，抬高臀部10cm，将一次性肛管插入肛门610cm，缓慢注入药液；推完药液，拔除一次性肛管，捏合臀部，让药液尽可能保留较长时间（20min以上），灌肠每日1次。（三）外治法局部治疗：针对口腔局部病变，可用清热解毒、利咽生肌的中药或中成药局部应用。针灸按摩：手足口病合并弛缓型瘫痪者，进入恢复期应尽早开展针灸、按摩等康复治疗。（四）护理调摄要点1.饮食调理：宜予清淡流质饮食，避免辛辣刺激食物，多饮水，保证液体和营养充足。对于进食差或不能进食的患儿，可以采用鼻饲。2.皮肤护理：注意保护皮肤清洁和疱疹处理，防止溃破感染。3.全身观察：注意精神、神志、呼吸、心率、心律、体温、血压等变化，观察舌苔、大小便、末梢循环状况、神经系统症状等情况。三、疗效评价 （一） 评价标准1.中医临床证候疗效判定标准：依据2002年中药新药临床研究指导原则拟定证候判定方法及标准：积分评定法采用尼莫地平积分法，即（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分100。痊愈：疗程结束时，中医证候积分值减少95%；显效：疗程结束时，中医证候积分值减少70%；有效：疗程结束时，中医证候积分值减少30%；无效：疗程结束时，中医证候积分值减少30%。2.疾病疗效评定标准显效：一般状态明显好转，神经系统症状消失，体温48h内恢复正常，皮疹开始消退，5天内未再出现新的皮疹，进食好转，正常玩耍。有效：一般状态好转，神经系统症状好转，体温72h内恢复正常，皮疹开始消退，5天内未再出现新的皮疹，能正常进食，正常玩耍。无效：治疗7天仍有发热或有新的皮疹出现，不能进食，神经系统症状无改善，呼吸循环衰竭，出现多种并发症。（二）评价方法1.评价依据：手足口病重型病例临床症状体征量化分级标准，参考中药新药临床研究指导原则3（中国医药出版社出版，2002年）中拟定手足口病中医临床症状体征量化分级标准（见附表）。2.评价时点：手足口病重型病例临床应每12h观察一次，重点观察体温、脉搏、心率、心律、呼吸、血压、精神状态、末梢循环状况、神经系统症状等，同时注意皮疹、口腔溃疡、饮食等一般情况。随时了解病情变化，尤其注意有无神经源性肺水肿及脑疝等病情突变的表现。3.信息收集：通过对生命体征、精神状态、临床症状等中医四诊、查体收集相关的临床信息；由医护人员进行评价。附表：手足口病中医临床症状体征量化分级标准主要症状/体征正常（0分）轻度（2分）中度（4分）重度（6分）发热<37.337.338.538.539.5>39.5手足疱疹无散在稀疏介于两者之间密集或成簇疹色无淡红鲜红紫红口咽疱疹无少量散在介于两者之间大量密集口腔疼痛无轻微疼痛疼痛但不影响进食疼痛剧烈，不能进食嗜睡无精神萎靡，回答切题精神不振，时睡时醒整日睡觉烦躁无偶有介于两者之间明显骚动不安惊厥无偶有介于两者之间反复发作肢体抖动无偶有介于两者之间反复发作头痛无轻微疼痛明显，能够忍受头痛显著，难于忍受呕吐无偶有每日34次频繁发生次要症状/体征正常（0分）轻度（1分）中度（2分）重度（3分）乏力无轻微无力活动量明显减少整日不活动纳差无食量减少，常量<1/3明显减少，常量<1/2显著减少，常量<2/3咳嗽无轻微介于两者之间频繁发生，影响睡眠腹泻无轻微，日<3次介于两者之间频繁腹泻，日>6次便秘无质硬难解，日行1次介于两者之间质硬难解，35日一次小便正常颜色淡黄深黄黄赤舌质淡红计0分-鲜红计2分-舌苔薄白计0分-腻计2分-参考文献1 国家卫生健康委员会.手足口病诊疗指南(2018年版)J.传染病信息,2018,31(3):193-198.2中医药治疗手足口病临床技术指南(2012年版)J.浙江中西医结合杂志,2012,(9):750.牵头分会：中华中医药学会感染病分会牵 头 人：李秀惠（首都医科大学附属北京佑安医院）主要完成人：李秀惠（首都医科大学附属北京佑安医院）李 丽（首都医科大学附属北京佑安医院）靳 华（首都医科大学附属北京佑安医院）汪晓军（首都医科大学附属北京佑安医院）张国梁（安徽中医药大学第一附属医院）
