4.肉芽肿性乳痈（肉芽肿性小叶性乳腺炎）中医诊疗方案

肉芽肿性乳痈（肉芽肿性小叶性乳腺炎）中医诊疗方案（2018年版） 一、诊断（一） 疾病诊断1.中医诊断标准 参考中华中医药学会乳腺病分会2017年肉芽肿性小叶性乳腺炎中医专家诊疗共识。（1）好发于育龄期女性,近期有妊娠生育史；（2）多有乳汁淤积或异常泌乳相关因素（如高泌乳素血症或药物相关性泌乳）；（3）初起以局部肿块为主要表现，多伴有疼痛，局部肤色不变、肤温不高，肿块质韧硬，边界不清，可伴有腋窝淋巴结肿大；肿块多为外周发病，可沿象限发展，部分进展迅速，可短时间内蔓延至乳晕区，甚至波及全乳；（4）脓成不畅，坚肿难消，成脓后易侵袭皮肤，并形成多发复杂窦道；（5）溃后以窦道、渗液为主要表现，易迁延不愈、反复溃脓；（6）可有乳腺外表现，如结节性红斑、关节疼痛、发热、皮疹等；（7）病情进展或反复时炎性指标可升高；（8）超声检查可见边界不清、形态不规则的低无回声病灶，成脓时内可见运动的细小点状回声（脓肿），不同病变间可出现相连续的条状低无回声区(窦道)；病变区可延伸至皮下或乳房后间隙；病灶或边缘常可见较丰富的血流信号。2.西医诊断标准（1）病理诊断标准：肉芽肿性小叶性乳腺炎为病理学诊断，参照乳腺肿瘤临床病理学（阚秀，丁华野，沈丹华主编，北京大学医学出版社2014年出版）1。以乳腺终末导管小叶单位为中心的肉芽肿性炎，周围有增生的纤维组织包绕，病变呈多灶性分布，可融合，小叶结构萎缩或消失；小叶内多种炎性细胞浸润，以中性粒细胞为主；可有脂肪坏死及小脓肿形成。（2）临床表现：好发于育龄期女性,近期有妊娠生育史；多有乳汁淤积或异常泌乳相关因素（如高泌乳素血症或药物相关性泌乳）；初起以局部肿块为主要表现，多伴有疼痛，局部肤色不变、肤温不高，肿块质韧硬，边界不清，可伴有腋窝淋巴结肿大；肿块多为外周发病，可沿象限发展，部分进展迅速，可短时间内蔓延至乳晕区，甚至波及全乳；脓成不畅，坚肿难消，成脓后易侵袭皮肤，并形成多发复杂窦道；溃后以窦道、渗液为主要表现，易迁延不愈、反复溃脓；（三）证候诊断参考中华中医药学会乳腺病分会2017年肉芽肿性小叶性乳腺炎中医专家诊疗共识。1.肿块型（1）气滞热壅证：症见局部高肿疼痛，皮肤不红或稍红，肤温稍高，苔薄白或黄，脉数有力。（2）阳虚痰凝证：症见患部漫肿，皮色不变，无热，口中不渴，舌淡苔白，脉沉细或迟细。2.脓肿型（1）热毒壅盛证：毒气盛而正气未衰，局部疮形已成，红肿热痛明显，肿块中央按之应指。可伴见口渴心烦，身痛骨楚，溲赤便秘。舌红，苔黄腻或黄糙，脉滑数。（2）气虚邪滞证：局部表现为疮形平塌，难溃难腐，或脓水稀少，坚肿不消者，可伴见神疲乏力，面色苍白，少气懒言。舌淡，苔薄白，脉细弱。（3）阳虚毒盛证：局部表现为疮形已成，漫肿无头，化脓迟缓，或脓水稀薄，可伴见畏寒肢冷，神疲嗜睡，舌淡胶，苔薄白，脉沉迟而细。3.溃后型（1）气血亏虚证：适用于溃后脓水清稀，疮面不鲜，伴见面色萎黄、食少纳呆、胃脘痞满、消瘦乏力、睡眠欠佳者。舌淡苔白脉细弱。（2）阳虚毒恋证：溃后伤口久不愈合，或患部漫肿平塌，伴口中不渴、四末不温、舌淡苔白、脉沉细者。二、治疗方法（一） 辨证论治1.肿块型（1）气滞热壅证治法：理气活血，清热化痰 推荐方药：仙方活命饮或柴胡清肝汤等加减。白芷、贝母、川芎、当归、赤芍、生地黄、柴胡、黄芩、山栀、天花粉、防风、牛蒡子、连翘、甘草等。或具有同类功效的中成药。（2）阳虚痰凝证治法：温阳补血、散寒通滞 推荐方药：阳和汤加减。熟地黄、肉桂、白芥子、姜炭、甘草、麻黄、鹿角胶等。或具有同类功效的中成药。2.脓肿型（1）热毒壅盛证治法：清热解毒，托里透脓 推荐方药：透脓散加减。黄芪、穿山甲、川芎、当归、皂角刺等。或具有同类功效的中成药。（2）气虚毒滞证： 治法：益气托毒。 推荐方药：托里消毒散加减。人参、黄芪、当归、川芎、芍药白芍或赤芍？、白术、陈皮、茯苓、金银花、连翘、白芷、甘草等。或具有同类功效的中成药。（1） 阳虚毒盛证：治法：温阳托毒 推荐方药：神功内托散加减。当归、白术、黄芪、人参、白芍、茯苓、陈皮、附子、木香、炙甘草、川芎、山甲等。或具有同类功效的中成药。3.溃后型（1）气血亏虚证治法：健脾和胃、益气养血 推荐方药：可选用人参养荣汤加减。人参、当归、黄芪、白术、茯苓、肉桂、熟地黄、五味子、远志、陈皮、白芍、甘草等。或具有同类功效的中成药。（2）阳虚痰凝证治法：温阳化痰推荐方药:阳和汤加减。熟地黄、肉桂、白芥子、姜炭、甘草、麻黄、鹿角胶等。或具有同类功效的中成药。 4.多型并存型：临床上肿块、脓肿、溃后（溃疡、窦道）多种型态并存，病灶广泛，交错复杂，病程中三种表现虽不完全独立，但在不同时期仍各有侧重。治疗上针对主要矛盾选择以上与之相对应的治法。（二） 外治法1.肿块型：贴敷法：肿块期如疮形不高，痛而不甚，微红微热可选用冲和膏外敷患处；如初起局部疼痛明显，或成脓后局部高肿红热，可用金黄散外敷以清热解毒，消肿止痛；如局部漫肿无头或溃后坚肿难消，则可以阳和解凝膏外敷以温阳化痰散结。中药外洗/熏洗：适用于肿块初起者。可用中药煎汤外洗或熏蒸。刺络拔罐：适用于肿块初起或伴微脓肿形成者。可于肿物或脓腔上方点刺，持罐扣在点刺的部位。导管灌注：适用于伴乳头溢液者。可配合拔罐使用，可于拔罐拔出油脂样分泌物后以平针头插入病变导管，进行药物灌注治疗。2.脓肿型：贴敷法：成脓后局部高肿红热，可用金黄散外敷以清热解毒，消肿止痛；如局部漫肿无头或溃后坚肿难消，则可以阳和解凝膏外敷以温阳化痰散结。刺络排脓术：适用于局部脓腔较局限者，可于脓腔最明显处点刺，排出脓液。穿刺抽脓术：适用于脓成透畅，脓腔较局限者。可用注射器于脓腔最明显处或B超引导下抽出脓液。洞式清创引流术：适用于乳腺深部脓肿或多房脓肿，具有创口小、脓腔与窦道引流通畅、疤痕小、较好保持乳房外形与哺乳功能等优点。脓肿切开引流术：适用于乳腺浅部脓肿，或脓腔较单一者。用手术尖刀挑开35mm引流口，多与提脓药捻引流配合使用。祛腐清创术：适用于脓肿、窦道形成已有溃口，或配合火针洞式烙口/切开引流术使用。探针探查脓肿、窦道的深度和方向,刮匙清除坏死组织。如病变范围广泛，为减轻疼痛及彻底清创，可配合胸椎神经阻滞或静脉全麻。药线引流术：适用于脓成未透，或脓溃后仍有坏死组织未能液化排出者。探针引导下插入提脓药捻祛腐引流。3.溃后型：贴敷法：溃后局部仍有高肿红热，可用金黄散外敷以清热解毒；如局部漫肿或溃后坚肿难消，则以阳和解凝膏外敷以温阳化痰散结。祛腐清创术：适用于溃后仍有脓液渗出、窦道内残留坏死组织者，具体方法同前。药线引流术：适用于脓溃后仍有坏死组织未能液化排出者。探针引导下插入提脓药捻祛腐引流。生肌法：脓腔或窦道坏腐祛尽，局部可加用生肌油纱以促创面愈合。垫棉绑缚法：适用于深层瘘管、创腔较大者。创面脓腐已净，可用棉垫压空腔处，再予以加压绑缚，促进腔壁粘合与愈合。温熨法：适用于溃后局部仍有炎性僵块，表面皮肤无明显红肿者。可用中药煎水温洗，药渣或热敷贴热熨。灸法：适用于溃后局部仍有炎性僵块，表面皮肤无明显红肿者。可配合隔蒜灸或隔姜灸。导管灌注：适用于伴乳头溢液者。可配合拔罐使用，可于拔罐拔出油脂样分泌物后以平针头插入病变导管，进行药物灌注治疗。（三） 护理调摄要点1.饮食调理：饮食有节，适宜低脂、清淡、易消化食物；忌烟酒、辛辣、生冷寒凉之品。2.情志调理：情绪调畅，避免情志刺激及对疾病的过度关注忧虑。3.起居调理：起居适宜，劳逸结合，避免熬夜、过度劳累。4.其它：针对病因采取相应预防措施，避免外力碰撞乳房，乳头溢液或有异常泌乳相关性因素（高泌乳素血症或药物）等，需及时处理。三、疗效评价参考中华中医药学会乳腺病分会2017年发布的肉芽肿性小叶性乳腺炎中医专家诊疗共识。（一） 评价标准GLM疗效评价体系应考虑多个维度,除疾病转归、疗程长短外，还应考虑乳房外形、乳房功能（哺乳功能/乳头感觉）以及治疗相关毒副作用，从多个维度全面客观地评价临床治疗效果，以比较不同治疗方法之间的疗效差异。1.疾病转归（1）痊愈：达到临床治愈且维持半年无复发，或达到临床治愈且超声提示无病灶残留。（2）临床治愈：全身症状消失，原炎性病灶临床上不可触及，溃疡或疮口愈合。（3）未愈：原炎性病灶临床仍可触及，全身症状无明显改善或加重。2.病程的评价GLM有一定自限性，临床治疗的目的主要在于缩短病程。但是，GLM的疗程长短与就诊时疾病所处分期、分型有着密切关系，故临床上比较GLM不同治法的疗程长短时，需结合就诊时临床分期分型进行分析。3.乳房外形的评价治疗后的乳房外形变化是GLM重要的疗效评价指标之一。评价可参照2001年美国放射治疗联合中心（JCRT）标准评价: 分为优秀、良好、一般、差四种。（1）优秀：患侧乳房与健侧基本一样；（2）良好：患侧乳房与健侧仅有较小差别；（3）一般：患侧乳房与健侧有明显差别；（4）差：患侧乳房功能障碍和美容效果很差。4.中医证候疗效的评价临床痊愈：中医主要临床症状、体征消失或基本消失，证候疗效积分95%。显效：中医主要临床症状、体征明显改善，70%证候疗效积分95%。有效：中医主要临床症状、体征均有好转，30%证候疗效积分70%。无效：中医主要临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证疗效候积分30%。采用中医证候疗效积分法观察中医证候变化：将全部主症、次症分别分为无、轻、中、重四个等级，主症分别记为0、2、4、6分，次症分别记为0、1、2、3分。舌质舌苔脉象只记录，不记分。证候疗效积分计算公式为：（治疗前积分治疗后积分）/ 治疗前积分 l00%。（二） 评价方法GLM的疗效评价应参考临床症状及体征缓解情况，并结合乳腺彩超等辅助检查进行综合评判。参考文献：1.阚秀，丁华野，沈丹华.乳腺肿瘤临床病理学M. 北京：北京大学医学出版社, 2014：343-344.牵头分会：中华中医药学会乳腺病分会牵 头 人：陈前军（广东省中医院） 主要完成人：刘晓雁（广东省中医院） 陈前军（广东省中医院）徐 飚（广东省中医院）赖米林（广东省中医院）8