最新 机械通气
机械通气MechnicalVentilationrespirators 呼吸机是重要的生命支持系统 在临床抢救 呼吸治疗等方面得到了广泛的应用 大大提高了临床抢救 治疗的成功率 延长了众多患者的生命 呼吸机在临床治疗所显示的作用越来越大 越来越被大家重视 但是 呼吸机在临床使用暴露出的种种问题 也使很多医护人员对呼吸机望而生畏 这说明我们国内机械通气的整体应用水平还需提高 呼吸辅助形式 1 口对口人工呼吸2 氧疗3 有创机械通气4 无创机械通气 一 呼吸机的历史 早期阶段 1 1543年 Vesalius在行活体解剖时 采用类似盖伦介绍的方法 使开胸后萎陷的动物肺重新复张2 1664年 Hooke把一根导气管放入气管 并通过一对风箱进行通气 发现可以使狗存活超过一个小时3 1774年 Tossach首次运用口对口呼吸成功地对一例患者进行复苏4 Fothergill建议在口对口呼吸不能吹入足够气体时可使用风箱替代吹气 之后证明风箱技术会产生致命性气胸 历史 1 负压通气阶段 1 1832 Dalziel首先制作成型一负压呼吸机 患者坐在一密闭的金属箱子中 头颈部显露于箱外 通过在箱外操纵一内置于箱中的风箱产生负压而辅助通气 2 1864年 美国人Jones申请了第一个负压呼吸机的专利 其设计与Dalziel类似 3 1928年 Driker Shaw研制成的 铁肺 ironlung 这种呼吸机的使用使当时脊髓灰质炎的死亡率大大降低 由于当时脊髓灰质炎的流行 客观上促成了铁肺的广泛应用和负压通气的发展 历史 2 definitiontheironlung is anairtightmetaltankthatenclosesallofthebodyexcepttheheadandforcesthelungstoinhaleandexhalethroughregulatedchangesinairpressure 正压通气阶段 1 late1930 s Crafoord Swedishsurgeon ventilatethelungsduringthoracicsurgery 2 1952年夏天 Copenhagen市 因脊髓灰质炎poliomyelitis所致呼吸肌麻痹而接受治疗的首批31例患者在3天内死亡27例 麻醉科医生Ibsen 易卜生 被请去会诊 他建议放弃负压通气 而行气管切开 采用麻醉用的压缩气囊间隙正压通气 manualintermittentpositivepressureventilationviaacuffedtracheostomytubetopreventaspirationofsecretions事实证明这种做法非常成功 以致于当时许多医学生和技术员被动到医院操作气囊以完成手动正压通气 哥本哈根成功的经验对正压通气的发展起了极大的推动作用 之后 正压通气方式不断增多 完善 而负压通气几乎被淘汰 3 Inthe1960 s 外科领域迅猛发展 肾移植 血管外科 神经外科 心脏外科 与术后监护互为进步 降低了severepost operativepulmonarycomplications 1964年Emerson的术后呼吸机 是一台电动控制呼吸机 呼吸时间能随意调节 是一台电子线路的呼吸机 配备压缩空气泵 各种功能均由电子调节 根本改变过去呼吸机纯属简单的机械运动的时代 而跨入精密的电子时代 4 In1967Ashbaugh描述了theadultrespiratorydistresssyndrome ARDS 的临床和生理特点 并指出apositiveend expiratorypressure PEEP 通过维持end expiratorylungvolume 来改善氧合 5 1970年利用射流原理的射流控制的气动呼吸机研制成功 是以气流控制的呼吸机 1970发现机械通气时由于areductioninvenousreturn造成cardiacoutput下降6 80年代进一步发展是与电子业发展密切相关 微处理器 呼吸阀 流量仪 同时也促进了模式的改进 计算机技术的迅猛发展 使新一代多功能电脑型呼吸机具备了以往不可能实现的功能 如监测 报警 记录等 80 s证实 气道高压引起肺损伤7 进入90年代 呼吸机不断向智能化发展 计算机技术的应用使呼吸机的性能更臻完善 Anearlytankventilator ironlung Medicalstudentwithoutconsultationpullsdownthesheetovernakedme Idon tevenknowhimandheisundressingmewithoutmyspecificpermission Iamwracked andyetIrememberthinking Idon twantthemlookingatmewithoutmyclothes notatall Butnooneislisteningtome Mybodyisnolongermyown LorenzoWilsonMilam 1984 二 呼吸机的分类 呼吸机的分类 VentilatorType 一 相对于大气压1 正压通气positivepressureventilator 压力点在气道开放处2 负压通气negativepressureventilator 压力点在体表二 呼吸频率1 常频通气Conventionalventilators 呼吸频率同正常人 12 15 2 高频通气Highfrequency 呼吸频率远远超过正常人 900 三 是否建立人工气道1 有创通气Invasive 人机界面 人工气道2 无创通气Noninvasive 人机界面 口鼻 正压呼吸机 负压呼吸机 Positivepressureapplideatairway Positive pressureventilation Negative pressureventilation Negativepressureappliedtochestwall AutomaticTransportVentilators 三 呼吸机治疗目的和应用指征 呼吸机治疗目的 生理学目标1 维持适当的通气和交换2 改善肺顺应性3 减轻呼吸肌负荷 临床治疗学目标1 纠正低氧血症2 缓解呼吸窘迫3 预防或治疗肺不张4 改善呼吸肌疲劳5 保障镇静剂和肌松剂安全应用6 维持胸壁的稳定性 呼吸机应用指征 适应症1 呼吸衰竭中枢性神经肌肉传导肺肺血管性胸腔 胸廓2 心功能不全 禁忌症 相对 1 气胸 闭式引流 2 肺大疱3 大咯血 四 呼吸生理 总开放侵入难多歧路终盲端 呼吸生理 1 动力学角度被动系统 肺 胸廓 气道主动系统 泵 呼吸肌主动系统克服被动系统产生有效通气 呼吸生理 2 容量平衡压力平衡流速平衡 1 通气不足2 通气 血流比例失调3 弥散障碍 呼吸生理 4 修正的辅助呼吸肌肉运动评分amodifiedscaleofaccessoryrespiratorymuscleuse 颈部肌肉无呼吸运动为1分颈部肌肉有呼吸运动但不伴锁骨下与肋间肌肉的主动收缩为2分辅助呼吸肌肉收缩参与用力呼吸为3分辅助呼吸肌肉收缩参与用力呼吸并伴胸腹矛盾呼吸运动为4分Patrick W Webster K Ludwig L etalNoninvasivepositive pressureventilationinacuterespiratorydistresswithoutpriorchronicrespiratoryfailure AmJRespirCritCareMed1996 153 1005 1011 辅助呼吸肌肉运动常见原因 1 ARDS2 气道阻塞3 哮喘4 气胸5 术后呼吸衰竭6 肺水肿7 肺栓塞 呼吸力学summary 呼吸运动是一种机械运动机械运动是物质运动的最基本的形式机械运动即力学运动 是物质在时间 空间中的位置变化静止或运动状态不变则意味着各作用力在某种意义上的平衡根据所研究的对象将力学区分为固体力学 流体力学和一般力学三个分支机械通气是研究呼吸系统的气体流体动力学以及肺与胸廓的弹性固体力学的一门科学弹性力学是指理想的弹性体承受外力后发生变形 并且其内部各点的应力和应变是一一对应的 外力去除后 弹性体恢复到原有形态 而不留任何痕迹通常将肺作为弹性器官 五 参数设定与模式 通气机 呼吸机 Ventilator Respirator Amechanicalventilatorisanautomaticmachinedesignedtoprovideallorpartoftheworkthebodymustproducetomovegasintoandoutofthelungs Theactofmovingairintoandoutofthelungsiscalledbreathing or moreformally ventilation 呼吸机本质上是一种气体开关 控制系统通过对气体流向的控制而完成辅助通气的功能完成机械通气的基本要求通气方向的单一性通气管路的密闭性 参数设定parametersetting 参数的组成参数的设定参数的报警 参数设定 1 参数的组成 1 潮气量TidalVolume TVVt 1 是决定呼吸的大小 在容量控制形式中应用2 根据理想体重给予潮气量 8 12ml kg理想体重 kg 身高cm 70 0 6理想范围 10 或 10 3 根据病人病理生理状况给予潮气量 哮喘 胸腔积液 肺叶 或全肺 切除 肺大疱 胸廓畸形4 特别指出 ARDS病人给予小潮气量 4 7ml kg 2 呼吸频率RespiratoryRateRR rate f 1 决定呼吸周期 Ttot 60 实际呼吸频率Ttot Ti Te2 设定数量取决于模式与自主呼吸的强弱3 类型 指令 辅助 支持 自主 3 吸气时间 屏气时间 吸呼比TipauseI E 1 Ti是气体分布的时间 一般是0 67 1 00 屏气时间 pause 或平台时间 无流速相送气时间 吸气时间 屏气时间 Ti Tpa3 吸呼比正常为1 2 反比呼吸为I E 1 1 1 4 4 流速flow 1 是容量在时间上的改变 与气道阻力有关2 有两种形式 峰流速 peakflow 和平均流速3 常用波形来表示 方波 递减波4 常用范围 40 100L min 5 峰压PeakInspiratoryPressure PIP 1 与潮气量相同 决定呼吸的大小2 一般给予 20 30cmH2O3 在压力控制形式应用 6 呼气末正压Peak End ExpiratoryPressure PEEP 1 复张陷闭肺泡 增加气体交换的面积2 降低回心血量和血压 影响心脏的舒张功能3 过高可造成肺泡外气体4 通常给予5 15cmH2O 7 触发灵敏度Trigger Sensitivity 1 是吸气的门槛2 有两种形式 压力触发和流量触发3 通常给予 2cmH2O L min 8 吸氧浓度fractionofinspiredoxygen FIO2 1 范围是21 100 一般给予 60 2 过高引起氧中毒 肺 眼3 初始治疗为了迅速改善缺氧 可以高氧治疗 2小时 通气机的参数设置需要根据病人的体重和临床情况进行 设置的决定是一个动态过程 不是一组固定的数字 需要观察病人的生理学反应 在使用通气机期间 需要不断反复调整参数设置 正确估计 预设和调节机械通气时的各项物理参数是保证有效通气的基本条件和前提 是进行最优化的气体交换和维持酸碱平衡的基础 通常根据病人的具体情况 使用者的经验和治疗情况进行选择 设置和调整 Minutevolume expiratorytime Tidalvolume Cycletime I E rate inspiratoytime inspiratoyflow 参数设定 4 参数监测 1 物理检查 紫绀 呼吸幅度与频率 呼吸音 胸腔引流管2
