药学专业知识二冲刺班讲义61

1 第六章第六章 血液系统疾病用药血液系统疾病用药 第一节第一节 促凝血药 止血药 促凝血药 止血药 一 药理作用与临床评价一 药理作用与临床评价 一 作用特点 1 1 促凝血因子合成药 促凝血因子合成药 维生素维生素 K K 作用机制 合成凝血因子 合成凝血因子 X X 维生素 K 缺乏 凝血因子合成障碍 引起出血倾向和凝血酶原时间延长 凝血因子合成障碍 引起出血倾向和凝血酶原时间延长 2 2 促凝血因子活性药 酚磺乙胺 止血敏 促凝血因子活性药 酚磺乙胺 止血敏 作用机制 降低毛细血管的通透性 增强血小板聚集性和黏附性 出血和凝血时间缩短 达到止血效达到止血效 果 果 3 3 抗纤维蛋白溶解药 抗纤维蛋白溶解药 氨甲环酸 氨基己酸 作用机制 作用机制 为抗纤溶酶药 竞争性地抑制纤维蛋白的赖氨酸与纤溶酶结合 从而抑制纤维蛋白凝块的 裂解 产生止血作用 作用特点 低剂量抑制纤溶酶原的活化 大剂量直接抑制纤维蛋白溶解酶的活性 对慢性渗血效果显作用特点 低剂量抑制纤溶酶原的活化 大剂量直接抑制纤维蛋白溶解酶的活性 对慢性渗血效果显 著 著 4 4 影响血管通透性药 卡巴克络影响血管通透性药 卡巴克络 作用机制 作用机制 降低毛细胞血管的通透性 促进受损的毛细血管端回缩而促进凝血 5 5 蛇毒血凝酶蛇毒血凝酶 作用机制 作用机制 类凝血酶样作用 作用特点 在完整无损的血管内无促进血小板聚集的作用 作用特点 在完整无损的血管内无促进血小板聚集的作用 6 6 鱼精蛋白鱼精蛋白 作用机制 拮抗肝素的抗凝作用 作用机制 拮抗肝素的抗凝作用 二 典型不良反应 1 1 促凝血因子合成药维生素促凝血因子合成药维生素 K K 高胆红素血症 胆红素脑病 黄疸 溶血性贫血 2 2 促凝血因子活性药酚磺乙胺 促凝血因子活性药酚磺乙胺 可见血栓形成 3 3 抗纤维蛋白溶解药氨甲环酸 氨基己酸 抗纤维蛋白溶解药氨甲环酸 氨基己酸 可出现血栓形成血栓形成 快速静脉滴注低血压 心律失常 大剂 量可产生肌痛 软弱 疲劳 肌红蛋白尿 甚至肾衰竭 4 4 影响血管通透性药卡巴克络 影响血管通透性药卡巴克络 常见头晕 耳鸣 视力减退 出汗 面色苍白 精神紊乱 5 5 蛇毒血凝酶 蛇毒血凝酶 偶见过敏反应 6 6 鱼精蛋白 鱼精蛋白 极个别可发生过敏反应 三 禁忌证 1 血栓病史者 2 2 有血栓形成倾向或过去有血管栓塞者 弥散性血管内凝血高凝期患者 四 相互作用 1 两种促凝血药合用 应警惕血栓形成 酚磺乙胺和其它止血药 氨甲苯酸 酚磺乙胺和其它止血药 氨甲苯酸 维生素维生素 K K1 1等 等 合用增加 止血效果 但不可与氨基己酸混合注射 可引起中毒引起中毒 2 口服避孕药 雌激素 凝血酶原复合物与氨基己酸 氨甲环酸合用 有增加血栓形成的危险 二 用药监护二 用药监护 监护内容 监护特点 一 一 注意监测血注意监测血 栓形成栓形成 1 氨基己酸对有弥散性血管内凝血的高凝期禁用 怀疑有肾脏 输尿管出血 患者禁用 2 用药期间应定期监测凝血酶原时间 以调整促凝血药的剂量及给药间隔 二 二 监测血凝酶监测血凝酶 的合理应用的合理应用 1 妊娠期妇女出血时 妊娠期妇女出血时 避免使用维生素避免使用维生素 K K1 1和蛇毒血凝酶 和蛇毒血凝酶 2 血液中缺乏血小板或某些凝血因子时 宜在补充血小板或缺乏的凝血因子 或输注新鲜血液的基础上应用 用于新生儿出血时 用于新生儿出血时 宜在补充维生素宜在补充维生素 K K 后再用后再用 本品 本品 3 注意防止血凝酶应用过量 否则其止血作用会降低 4 用药期间应监测患者的出 凝血时间 用药期间应监测患者的出 凝血时间 5 出现过敏反应 可给予抗过敏药和糖皮质激素对症治疗 三 主要药品三 主要药品 维生素 K1 适应证 适应证 用于维生素用于维生素 K K1 1缺乏引起的出血 抗香豆素过量引起的出血 水杨酸有引起低凝血酶原血症缺乏引起的出血 抗香豆素过量引起的出血 水杨酸有引起低凝血酶原血症 新生儿出血及长期广谱抗生素引起的维生素新生儿出血及长期广谱抗生素引起的维生素 K K1 1缺乏 缺乏 注意事项注意事项 3 1 1 肝素引起出血倾向及凝血酶原时间延长 肝素引起出血倾向及凝血酶原时间延长 维生素维生素 K K1 1治疗无效 治疗无效 2 2 静脉注射 肌内注射可导致呼吸困难 甚至死亡的严重不良反应 静脉注射 肌内注射可导致呼吸困难 甚至死亡的严重不良反应 尽量口服和皮下注射 不能口服 皮下注射时才考虑 静脉注射 肌内注射 3 3 新生儿出血症以维生素新生儿出血症以维生素 K K 治疗较为合适 治疗较为合适 4 4 大剂量水杨酸 硫糖铝 磺胺类 奎尼丁 考来烯胺等 大剂量水杨酸 硫糖铝 磺胺类 奎尼丁 考来烯胺等 可影响维生素可影响维生素 K K1 1效应 效应 第二节第二节 抗凝血药抗凝血药 常用抗凝血药 1 1 维生素维生素 K K 拮抗剂 双香豆素 华法林 拮抗剂 双香豆素 华法林 起效缓慢 低价低廉 作用持续时间长久 体外无抗凝作用 体外无抗凝作用 2 2 肝素与低分子肝素 依诺肝素 那屈肝素 替他肝素 达肝素 肝素与低分子肝素 依诺肝素 那屈肝素 替他肝素 达肝素 对凝血的各环节均有作用 可防止急性血栓形成而成为对抗血栓的首选 对凝血的各环节均有作用 可防止急性血栓形成而成为对抗血栓的首选 3 3 直接凝血酶抑制剂 水蛭素 重组水蛭素 达比加群酯 直接凝血酶抑制剂 水蛭素 重组水蛭素 达比加群酯 主要抑制凝血 a 和 Xa 因子 4 4 凝血因子 抑制剂 磺达肝癸钠 依达肝素 凝血因子 抑制剂 磺达肝癸钠 依达肝素 第一亚类第一亚类 维生素维生素 K K 拮抗剂拮抗剂 华法林华法林 一 药理作用与临床评价一 药理作用与临床评价 一 作用特点 一 作用特点 1 华法林的结构与维生素 K 相似 可竞争性拮抗维生素 K 的作用 仅在体内抗凝 影响凝血因子 仅在体内抗凝 影响凝血因子 X X 的羧化作用 从而抑制血液凝固 的羧化作用 从而抑制血液凝固 2 华法林在治疗剂量下 可以使相关凝血因子的合成减少 需要连续用药连续用药 2 72 7 天才能清除凝血因子 天才能清除凝血因子 4 达到最大药效 达到最大药效 适用于预防 治疗深静脉血栓及肺栓塞 预防心肌梗死后 深静脉血栓及肺栓塞 预防心肌梗死后 心房颤动 人工瓣膜置换术后 血栓栓塞等 3 华法林作用强且稳定可靠 与肝素相比 优点是口服有效 应用方便 价格便宜且作用持久 其缺华法林作用强且稳定可靠 与肝素相比 优点是口服有效 应用方便 价格便宜且作用持久 其缺 点是起效缓慢 难以应急 在体外无抗凝作用 点是起效缓慢 难以应急 在体外无抗凝作用 与肝素相比 华法林的作用特点不包括 A 口服有效 应用方便 B 价格便宜 C 起效快 D 作用持久 E 在体外无抗凝血作用 正确答案 C 答案解析 华法林起效缓慢 起效缓慢 二 典型不良反应 常见出血 常见出血 早期表现有瘀斑 紫癜 牙龈出血 鼻出血 鼻衄 伤口出血经久不愈 月经量过多等 长期服用华法林发生骨质疏松性骨折 骨质疏松性骨折 仅见于男性而女性服药后并无相关危险 女性服药后并无相关危险 三 药物相互作用 1 与非甾体抗炎药阿司匹林 水杨酸钠 对乙酰氨基酚 保泰松合用 可增强本品的抗凝血作用 非甾体抗炎药阿司匹林 水杨酸钠 对乙酰氨基酚 保泰松合用 可增强本品的抗凝血作用 2 与甲苯磺丁尿 甲硝唑 西咪替丁增加本品的抗凝血作用 甲苯磺丁尿 甲硝唑 西咪替丁增加本品的抗凝血作用 3 与苯妥英钠 苯巴比妥 口服避孕药 利福平 苯妥英钠 苯巴比妥 口服避孕药 利福平 维生素维生素 K K 糖皮质激素合用 可以降低本品抗凝血 糖皮质激素合用 可以降低本品抗凝血 作用 作用 二 用药监护二 用药监护 一 起效时间滞后 初始治疗联合肝素 一 起效时间滞后 初始治疗联合肝素 真正起作用至少需要 3 天 抗血栓形成的最大效应时间为 6 天 对策 对急需抗凝者应同期优选华法对急需抗凝者应同期优选华法 林林 肝素或低分子肝素 慢效 速效 肝素或低分子肝素 慢效 速效 5 二 监护华法林的初始剂量 二 监护华法林的初始剂量 初始剂量宜小 目前国内多推荐为 3mg 服后要监测 PT 及国际标准化比值 国际标准化比值 INRINR 三 注意华法林所致的出血 三 注意华法林所致的出血 监测 INR 降至目标范围再从小剂量开始应用 高剂量维生素高剂量维生素 K K 能引起华法林抵抗 重新使用华法林同能引起华法林抵抗 重新使用华法林同 时给予肝素 直至患者恢复对华法林的敏感 时给予肝素 直至患者恢复对华法林的敏感 四 监护华法林增加男性骨质疏松性骨折的风险 四 监护华法林增加男性骨质疏松性骨折的风险 只发生男性 对策 联合应用 受体阻断剂可降低此风险 五 五 服用华法林期间应稳定进食富含维生素服用华法林期间应稳定进食富含维生素 K K 的果蔬的果蔬 六 服用部分活血化瘀中药饮片宜谨慎 六 服用部分活血化瘀中药饮片宜谨慎 对联合具有活血化瘀功能的中药饮片 有增加大出血的风险 在服用华法林期间不宜服用 对联合具有活血化瘀功能的中药饮片 有增加大出血的风险 在服用华法林期间不宜服用 三 主要药品三 主要药品 华法林 适应证 预防心肌梗死后血栓栓塞并发症 适应证 预防心肌梗死后血栓栓塞并发症 注意事项 注意事项 1 1 严格掌握适应证严格掌握适应证 在无凝血酶原测定的条件时在无凝血酶原测定的条件时 切不可滥用本品切不可滥用本品 治疗中应随访检查凝血酶原时间治疗中应随访检查凝血酶原时间 2 2 本品治疗窗很窄 应维持本品治疗窗很窄 应维持国际标准化比值 INRINR 在在 2 32 3 之间 之间 3 3 严重出血时可静脉注射维生素严重出血时可静脉注射维生素 K K1 1 第二亚类第二亚类 肝素与低分子肝素肝素与低分子肝素 一 药理作用与临床评价一 药理作用与临床评价 肝素 肝素 对凝血的各个环节均有作用 对凝血的各个环节均有作用 包括抑制凝血酶原转变为凝血酶 抑制凝血酶活性 阻碍纤维蛋白原转 变为纤维蛋白 防止血小板凝集和破坏 作用特点 1 肝素通常不影响出血时间 大剂量给予时凝血时间延长 2 口服无效 常静脉注射立即起效 3 肝素起效迅速 在体内外均有抗凝作用 可防止急性血栓形成而成为对抗血栓的首选 二 典型不良反应 十分常见出血 其中以静脉注射 老年人和女性患者多见 过量可出现自发性出血 表现为各种黏膜出血 齿龈出血 卵巢出血 腹膜后出血 肾上腺出血 月 6 经量增多 关节积血和伤口出血等 皮肤常见瘀斑 二 用药监护二 用药监护 一 关注肝素所致的血小板减少症 一 关注肝素所致的血小板减少症 应对措施 1 停肝素 2 替代治疗 应用直接凝血酶抑制剂阿加曲班 二 监护肝素所致的出血 二 监护肝素所致的出血 肝素过量可引起自发性出血 肝素过量可引起自发性出血 1 使用前 中应监测血小板计数 如显著下降 低于原值的 30 一 50 应立即停用 2 对不明原因的红细胞比容下降 血压下降 出血等 应即停药 3 对严重出血者可静脉注射硫酸鱼精蛋白 对严重出血者可静脉注射硫酸鱼精蛋白 肝素钠 适应证 适应证 1 1 防治血栓形成或栓塞性疾病 如心肌梗死 防治血栓形成或栓塞性疾病 如心肌梗死 2 2 各种原因引起的各种原因引起的 DICDIC 对蛇咬伤所致对蛇咬伤所致 DICDIC 无效 无效 7 3 3 血液标本体外抗凝 血液标本体外抗凝 注意事项 注意事项 1 1 口服无效 不宜肌注 可采用静脉注射 静脉滴注和深部皮下注射 口服无效 不宜肌注 可采用静脉注射 静脉滴注和深部皮下注射 2 2 用药期间避免肌内注射其它药品 以防止注射部位出血 用药期间避免肌内注射其它药品 以防止注射部位出血 7 7 早期表现为伤口出血 齿龈出血 皮肤瘀斑或紫癜 鼻出血 月经量过多等 早期表现为伤口出血 齿龈出血 皮肤瘀斑或紫癜 鼻出血 月经量过多等 第三亚类第三亚类 直接凝血酶抑制剂直接