药学专业知识二基础班讲义31

1 第三章第三章 呼吸系统疾病用药呼吸系统疾病用药 呼吸系统疾病三大症状 第一节第一节 镇咳药镇咳药 一 药理作用与临床评价一 药理作用与临床评价 只有无痰 或少痰 而咳嗽频繁 剧烈时适宜应用镇咳药只有无痰 或少痰 而咳嗽频繁 剧烈时适宜应用镇咳药 轻度咳嗽 有利于排痰 无需应用镇咳药 痰液较多 单用镇咳药将使痰液滞留在气道 分为 1 中枢性镇咳药中枢性镇咳药 选择性抑制延髓咳嗽中枢 右美沙芬 可待因 喷托维林右美沙芬 可待因 喷托维林 2 外周性镇咳药 抑制咳嗽反射弧中感受器 传入神经 传出神经中任何一个环节 苯丙哌林 甘草合剂 咳嗽糖浆 一 作用特点 1 右美沙芬 抑制延髓咳嗽中枢抑制延髓咳嗽中枢 中枢镇咳中枢镇咳 不抑制呼吸 未见耐受性和成瘾性不抑制呼吸 未见耐受性和成瘾性 用于感冒 咽喉炎以及其他上呼吸道感染时的干咳 2 可待因可待因 具有成瘾性具有成瘾性 1 类似吗啡 选择性直接抑制延髓咳嗽中枢 镇咳作用强而迅速 2 抑制支气管腺体的分泌 使痰液黏稠 难以咳出使痰液黏稠 难以咳出 3 中枢性镇痛 镇静镇痛 镇静作用 2 适用于 剧烈干咳和刺激性咳嗽剧烈干咳和刺激性咳嗽 尤其适合于伴有胸痛的剧烈干咳伴有胸痛的剧烈干咳 不宜 痰多 痰液黏稠者 中度以上疼痛 局麻或全麻时镇静 3 喷托维林 非成瘾性中枢性镇咳药非成瘾性中枢性镇咳药 选择性抑制延髓咳嗽中枢 兼有外周镇咳作用兼有外周镇咳作用 微弱的阿托品样作用和局麻作用微弱的阿托品样作用和局麻作用 吸收后可轻度抑制支气管内感受器 减弱咳 嗽反射 并可使痉挛的支气管平滑肌松弛 降低气道阻力 用于急 慢性支气管炎等上呼吸道感染引起的无痰干咳 4 苯丙哌林 外周 阻断肺 胸膜的牵张感受器产生的肺迷走神经反射 罂粟样平滑肌解痉作用 镇咳作用为可待因的镇咳作用为可待因的 2 2 4 4 倍倍 无麻醉作用 不抑制呼吸 不引起胆道和十二指肠痉挛 不引起便秘 无成瘾性 未发现耐受性 小结 TANG 咳嗽的选药 方便记忆版 1 白日咳嗽为主白日咳嗽为主 苯丙哌林 2 剧咳剧咳 首选 苯丙哌林首选 苯丙哌林 3 3 支气管痉挛 外周镇咳药 如复方甘草合剂 4 咳嗽较弱 支气管炎无痰干咳 喷托维林 5 刺激性干咳或阵咳 苯丙哌林 喷托维林 6 频繁频繁 剧烈无痰干咳及刺激性咳嗽剧烈无痰干咳及刺激性咳嗽 尤其胸膜炎伴胸痛尤其胸膜炎伴胸痛 可待因可待因 7 夜间咳嗽夜间咳嗽 感冒 咽喉炎干咳 右美沙芬右美沙芬 有效 8 12h 保证睡眠 二 典型不良反应 1 中枢性镇咳药 右美沙芬 可待因 喷托维林 福尔可定 常见幻想 可能出现嗜睡 不可高空作业 驾驶汽车 可待因 兴奋和惊厥 成瘾性成瘾性 依赖性依赖性 呼吸微弱或不规则 哺乳期应选用最低剂量 否则极 度困倦 呼吸困难 2 外周性镇咳药 苯丙哌林 一过性口腔和咽喉部麻木感 三 禁忌证 1 妊娠期 2 昏迷 呼吸困难 有精神病史者 四 药物相互作用 可待因及右美沙芬与阿片受体阻断剂可待因及右美沙芬与阿片受体阻断剂 补充补充 TANGTANG 纳洛酮纳洛酮 合用合用 可出现戒断综合征可出现戒断综合征 如新生儿过度啼 哭 打喷嚏 打呵欠 腹泻等 二 用药监护二 用药监护 一 镇咳药应避免用于 1 1 慢性肺部感染慢性肺部感染 可能引起痰液增稠和在呼吸道滞留 2 2 哮喘患者哮喘患者 可能增加呼吸抑制风险 二 伴有痰液者 应与祛痰药联合用药 降低痰液黏度 易于排出 第二节第二节 祛痰药祛痰药 一 药理作用与临床评价一 药理作用与临床评价 一 作用特点 分为五类 1 多糖纤维素分解剂 溴己新 氨溴索多糖纤维素分解剂 溴己新 氨溴索 促使黏膜痰中酸性黏蛋白纤维裂解纤维裂解 导致糖蛋白肽链断裂 形成小分子物 减低痰液的黏稠度 2 黏痰溶解剂 乙酰半胱氨酸黏痰溶解剂 乙酰半胱氨酸 吸入后与黏蛋白的双硫键结合 可使黏蛋白分子裂解 降低痰液的黏稠度 使黏性痰液化而易于咳出 不仅能溶解白色黏痰 也能溶解脓性痰 4 对于一般祛痰药无效者 仍然有效 3 含有分解脱氧核糖核酸 DNA 的酶类 糜蛋白酶 脱氧核糖核酸酶 促使脓性痰中 DNA 分解 使脓痰黏度下降 4 黏痰调节剂 羧甲司坦 厄多司坦 在细胞水平上影响支气管腺体的分泌 使低黏度的唾液黏蛋白分泌增加 而高黏度的岩藻黏蛋白生使低黏度的唾液黏蛋白分泌增加 而高黏度的岩藻黏蛋白生 成减少成减少 从而降低痰液的黏滞度 增加黏膜纤毛转运 增加痰液的排出 分裂黏蛋白 糖蛋白多肽链上等分子间的双硫键 使分子变小 降低痰液黏度 5 表面活性剂 降低痰液表面张力以降低痰液黏稠度 易于咳出 如 愈创甘油醚愈创甘油醚 祛痰药 祛痰药 5 5 简化应试版简化应试版 TANGTANG 溴己新 氨溴索 1 多糖纤维素分解剂 乙酰半胱氨酸 2 黏痰溶解剂 与双硫键结合 5 羧甲 厄多 司坦 3 黏痰调节剂 低黏度的黏蛋白增加 高黏度的黏蛋白减少 糜蛋白酶 脱氧核糖核酸酶 4 含有分解脓性痰中脱氧核糖核酸 DNA 的酶类 降低黏度 愈创甘油醚 5 表面活性剂 降低痰液表面张力 二 药物相互作用 1 避免与中枢性强效镇咳药 可待因 右美沙芬 复方桔梗片 合用避免与中枢性强效镇咳药 可待因 右美沙芬 复方桔梗片 合用 防止稀化的痰液堵塞气管防止稀化的痰液堵塞气管 2 乙酰半胱氨酸 不宜与青霉素 头孢菌素 四环素类合用 减弱抗菌活性 必需使用时 可间隔 4h 或交替用药 二 用药监护二 用药监护 一 注意与镇咳药的联合应用 1 痰液较多的湿咳 应合用祛痰剂 2 对痰液特别多的肺脓肿 应慎重给药 以免痰液排出受阻而滞留于呼吸道内或加重感染 对痰液较多的湿咳应以祛痰为主 不宜单纯使用镇咳药 应先用或同时应用祛痰剂 以利于痰液排出 和加强镇咳效果 避免痰液阻塞气道 另对痰液特别多的湿性咳嗽如肺脓肿 应该慎重给药 以免痰液排 出受阻而滞留于呼吸道内或加重感染 二 支气管哮喘引起的咳嗽 合用平喘药 第三节第三节 平喘药平喘药 哮喘是由支气管平滑肌痉挛 气道阻塞引起 平喘药 5 小结 TANG 第一亚类第一亚类 2 2受体激动剂受体激动剂 控制哮喘急性发作首选药控制哮喘急性发作首选药 6 去甲肾上腺素能神经概略图 极端重要 TANG 一 药理作用与临床评价一 药理作用与临床评价 一 作用特点 激动呼吸道平滑肌 2受体 激活腺苷酸环化酶 使细胞内的环磷腺苷含量增加 游离 Ca2 减少 松弛支气管平滑肌 激动肥大细胞 2受体 减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒和介质释放 降低微血管通透性 增加气道上皮纤毛摆动 1 短效 2受体激动剂 缓解轻 中度急性哮喘症状首选药缓解轻 中度急性哮喘症状首选药 1 沙丁胺醇 对心脏 1受体激动 增强心率 的作用弱 2 特布他林 对 1受体的作用 心脏兴奋 极小 可口服 2 长效 2受体激动剂 福莫特罗 沙美特罗 丙卡特罗 班布特罗 沙丁胺醇控释片 沙美特罗特别适用于防治夜间哮喘发作沙美特罗特别适用于防治夜间哮喘发作 不单独使用 须 吸入性糖皮质激素 需要长期用药者 不适合初始用于快速恶化的急性哮喘发作 但福莫特罗可作为气道痉挛的应急缓解药 二 典型不良反应 1 高剂量 严重的低钾血症 2 震颤 尤其手震颤 神经紧张 头痛 肌肉痉挛和心悸 7 3 长期 单一应用 耐药性耐药性 审美疲劳 TANG 三 药物相互作用 1 不宜合用 受体阻断剂 普萘洛尔 2 与茶碱类药合用 增强对支气管平滑肌的松弛作用 不良反应也加重 二 用药监护二 用药监护 一 合理选择 正确使用 1 短效药 急性发作 3 个不宜 TANG 不宜长期使用 按需间歇 不宜单一使用 不宜过量应用 不良反应 2 缓释及控释制剂 反复发作和夜间哮喘 二 规范给药途径 1 首选 吸入给药吸入给药 2 静脉用药会增加血糖浓度 故糖尿病患者使用需监测血糖监测血糖 去甲肾上腺素能神经概略图 极端重要 TANG 第二亚类第二亚类 M M 胆碱受体阻断剂胆碱受体阻断剂 8 阿托品 M 受体阻断剂 提前小结 TANG 阿托品 用于 1 心 缓慢性心律失常缓慢性心律失常 窦房阻滞 房室阻滞 2 血 扩张 抗休克 3 腺 全麻前给药 严重盗汗和流涎症盗汗和流涎症 4 平 内脏绞痛 胃肠绞痛 膀胱刺激症 5 瞳 眼科 睫状肌炎症以及散瞳 6 解救有机磷酸酯类农药中毒 导致的 M 样症状 M 胆碱受体阻断剂 异丙托溴铵 噻托溴铵异丙托溴铵 噻托溴铵 阻断节后迷走神经通路 降低迷走神经兴奋性 松弛支气管平滑肌松弛支气管平滑肌 减少痰液分泌 减少痰液分泌 9 阿托品 M 受体阻断剂 一 药理作用与临床评价一 药理作用与临床评价 一 作用特点 作用比 2受体激动剂弱 起效也较慢 但不易产生耐药性 对老年患者的疗效不低于年轻患者 适用于适用于 有吸烟史的老年哮喘患者 有吸烟史的老年哮喘患者 1 异丙托溴铵 用于支气管哮喘 慢性支气管炎的维持治疗 及 COPD 轻症患者短期缓解症状 2 噻托溴铵 长效长效 适用于可逆性气道阻塞的维持治疗和 COPD 不适用于缓解急性支气管痉挛 二 典型不良反应 1 过敏 皮疹 荨麻疹和血管性水肿 2 口腔干燥口腔干燥与苦味 3 视物模糊 瞳孔散大 眼压升高 青光眼青光眼 眼睑炎 4 排尿困难 便秘便秘 5 心悸 二 用药监护二 用药监护 一 提倡联合用药 1 哮喘急性发作 与 2受体激动剂有协同作用 2 与 2受体激动剂 磷酸二酯酶抑制剂及吸入性糖皮质激素联合 夜间哮喘及多痰患者 10 二 监护用药的安全性 不慎污染眼睛 眼睛疼痛或不适 视物模糊 结膜充血和角膜水肿并视物有光晕或有色成像等闭角 型青光眼征象 处理 缩瞳药 缩瞳药 TANGTANG 补充 毛果芸香碱 补充 毛果芸香碱 第三亚类第三亚类 磷酸二酯酶抑制剂 磷酸二酯酶抑制剂 PDEsPDEs 茶碱类 不良反应多 已降为二线用药 一 药理作用与临床评价一 药理作用与临床评价 一 作用特点 抑制磷酸二酯酶活性抑制磷酸二酯酶活性 前后联系 TANG 米 氨力农 XX 那非 降低环磷腺苷 cAMP 和环磷鸟苷 cGMP 的水解 提升细胞内 cAMP 或 cGMP 的浓度 补充 TANG 松弛支气管平滑肌 直接松弛呼吸道平滑肌 阻断腺苷受体阻断腺苷受体 对抗腺嘌呤对呼吸道的收缩作用 增加心排血量 利尿 抑制组胺释放 抗炎 抑制免疫和炎细胞 用于支气管哮喘和稳定期稳定期 COPD 的治疗 不适用不适用于哮喘持续状态或急性支气管痉挛发作患者 1 茶碱 用于缓解成人和 3 岁以上儿童的支气管哮喘发作 哮喘急性发作后的维持治疗哮喘急性发作后的维持治疗 注意 可致心律失常 2 氨茶碱 茶碱和乙二胺复合物 乙二胺可增强茶碱的水溶性 生物利用度和作用强度 用于支气管哮喘 心源性哮喘支气管哮喘 心源性哮喘 喘息性支气管炎 慢性阻塞性肺疾病 急性心功能不全 很少用于哮喘重度发作很少用于哮喘重度发作 注意 可使青霉素灭活或失效 不宜合用 3 二羟丙茶碱 平喘作用只有氨茶碱的 1 10 对心脏和神经系统的影响较小 尤其适用于伴心动过速的哮喘患者 11 4 多索茶碱 作用较氨茶碱强较氨茶碱强 1010 1515 倍 并有镇咳作用倍 并有镇咳作用 不阻断腺苷受体 较少引起中枢 胃肠道和心血管不良反应 小结 茶碱类 TANG 用于 1 茶碱 缓解 3 岁以上儿童及成人支气管哮喘急性发作 及发作后维持治疗 2 氨茶碱 茶碱和乙二胺 增强茶碱的水溶性 生物利用度和作用强 度 的复合物 支气管哮喘 心源性哮 喘等 3 二羟丙茶 碱 作用弱 对心脏和神经系统影响小 尤其适用于伴心动过速者 4 多索茶碱 作用强 并有镇咳作用作用强 并有镇咳作用 不阻断腺苷受体 较少引起中枢 胃肠道和心血管不良反应 二 典型不良反应 多 严重 A 神经系统 过度兴奋 烦躁 呼吸急促 震颤 眩晕发热 惊厥 阵发性痉挛 B 心动过速 严重心律失常心动过速 严重心律失常 甚至呼吸 心跳骤停而致死 C 氨茶碱可使青霉素灭活或失效 不宜合用 D 有效血浆浓度 有效血浆浓度 5 5 2