12 神经系统常见病的药物治疗

滨州医学院药学院王垣芳 神经系统疾病的药物治疗 内容提要 第一节缺血性脑血管病第二节出血性脑血管病第三节癫痫第四节帕金森病 第一节缺血性脑血管病IschemicCerebrovascularDiseases 概述 脑血管病 CerebrovascularDiseases CVD 是各种血管源性脑病引起的脑功能障碍 CVD是NS常见病和多发病 是目前人类疾病三大死亡原因之一 死亡率约占所有疾病的10 存活者75 遗留瘫痪 手脚麻痹 语言障碍 痴呆等严重残疾 发病率 患病率和病死率随年龄增长 65岁以上老人的罹患率高达21 7 据估算 全球每年死于CVD人数多达430万以上 我国现有CVD患者600万 700万人 每年新发200万人 每年死于CVD的有150万人 人类疾病的七大杀手 心脏病 心脏病是现今发达国家的头号杀手 每年有720万人死于此症 癌症 每年有630万人死于癌症 中风 全球每年死于中风的人数多达430万以上 糖尿病 全球有1亿3千5百万的糖尿病患者 预计到2025年 患者数目将会增加3倍 骨质疏松症 仅仅在北美洲 骨质疏松症患者便多达2500万 关节炎 全球目前有超过1亿6千5百万人患有关节炎 老人痴呆症 全球约有2900万老人痴呆症患者 脑的概述 人体最重要的器官 功能复杂 耗能多 人体最脆弱的器官 中断脑血供几分钟就可造成不可逆的伤害 脑的概述 1 第一躯体运动区 8 语言区 6 嗅觉区 3 视区 4 听区 7 味觉区 2 第一躯体感觉区 脑部血供特点 两条供血途径 双侧颈内动脉和双侧椎动脉 侧支循环丰富 Willis环 基底动脉环 血供丰富 占心输出的1 5 约800ml min 脑部各动脉分支及来源 internalcarotidartery 脑部各动脉分支及来源 脑血流调节 自动调节机制 运动 倒立 高血压等 脑血流仍保持800ml 分钟氧和二氧化碳的调节作用 血中二氧化碳增多 或氧分压减少 脑血管扩张 脑血管疾病 CVD 分类 1 根据脑功能缺损持续时间短暂性脑缺血发作 TIA 不足24h者脑卒中 stroke 超过24h者2 根据病理性质分为缺血性卒中 ischemicstroke 和出血性卒中 hemorrhagicstroke 缺血性卒中 脑梗死 出血性卒中 脑血栓形成 70 80 腔隙性梗死 20 脑栓塞 15 脑出血 蛛网膜下腔出血 急性起病 迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺失征象的脑血管性临床事件 西医称为 脑卒中 中医称为 中风 缺血性脑卒中又称脑梗死 是脑血液供应障碍引起缺血 缺氧 导致局限性脑组织缺血性坏死或软化 腔隙性梗死 lacunarinfarct 是长期高血压引起脑深部白质及脑干穿通动脉病变和闭塞 导致缺血性微梗死 缺血 坏死和液化脑组织被吞噬细胞移走形成腔隙 占脑梗死20 一 短暂脑缺血发作 TIA 定义 TIA TransientIschemicAttack 是伴有局部症状的短暂脑循环障碍 症状突然发生又迅即消失 一般持续数分钟 数十分钟 24h内完全缓解 不留任何神经功能缺损 临床特点 1 多发于中老年 男性较多 2 发作突然 病程短暂 持续数分钟 数十分钟 3 恢复完全 多在24小时内完全恢复 不留任何症状和体征 4 易复发 常反复发作 5 多合并高血压 糖尿病 心脏病和高脂血症 病因与发病机制 1 微栓子学说动脉粥样硬化斑块脱落形成2 脑血管痉挛学说动脉硬化狭窄形成漩涡 刺激血管壁发生痉挛 钙拮抗剂有效 3 盗血现象锁骨下A在分出椎A之前 管腔狭窄 闭塞 该侧上肢A压力 脑内血液经该侧椎A流入同侧锁骨下A 4 其他疾病血液高凝状态 如真性RBC增多症 血小板增多症 颈A外伤 颈椎病 脑内A炎 血压过低等 临床表现 1 颈内动脉系统TIA特点 通常持续时间短 发作频率少 较多进展为脑梗死 常见症状 对侧单肢无力 轻偏瘫 可伴有对侧面部轻瘫 大脑中A供血区缺血 特征性症状 病变侧单眼一过性黑朦 对侧偏瘫及感觉障碍 单肢多见 主侧半球受累出现失语症 大脑中A皮质支缺血累及大脑外侧裂周围 临床表现 2 椎 基动脉系统TIA特点 持续时间长 发作次数多 发展为脑梗死机会少 常见症状 眩晕 伴视野缺损和复视 共济失调 言语不清 声音嘶哑 呃逆 呕吐等 多无耳鸣特征性症状 跌倒发作 无意识丧失 可很快自行站立 短暂性全面遗忘伴时间地点定向障碍 有自知力 双眼视力障碍 视物模糊或变形 视野缺损 复视等 临床表现 2 椎 基动脉系统TIA特点 持续时间长 发作频率多 发展为脑梗死机会少常见症状 眩晕 平衡障碍 大多不伴有耳鸣 特征性症状 跌倒发作转头 仰头时下肢突然无力而跌倒 无意识丧失 可很快自行站立 脑干网状结构缺血 短暂性全面遗忘持续数分钟 数十分钟 伴时间地点定向障碍 有自知力 说话 书写 计算能力正常 大脑后A颞支缺血累计颞叶内侧和海马 双眼视力障碍双侧大脑后A距状支缺血累及枕叶视皮质 治疗原则 1 预防TIA复发 防止脑梗死 2 改善脑循环 恢复脑供血 2 防治TIA后再灌注损伤 保护脑组织 3 积极治疗原发疾病 消除病因 治疗方法 病因治疗药物治疗手术治疗 一 病因治疗 针对病因 控制脑卒中的危险因素 如A硬化 高血压 心脏病 糖尿病 高脂血症和颈椎病等 消除微栓子的来源和血流动力学障碍 戒除烟酒 坚持锻炼等 二 药物治疗 1 药物治疗原则预防TIA进展及复发 防治TIA后再灌注损伤 保护脑组织 2 治疗药物的选用与治疗机制 1 抗血小板药可减少微栓子形成 防止TIA复发及脑梗死 阿司匹林 aspirin 最常用 抑制血小板环加氧酶 减少TXA2合成 50 100mg qd 连续半年或长期应用 双嘧达莫 dipyridamole 抑制血小板PDE活性 血小板中cAMP PGI2活性 抑制血小板聚集 200 400mg bid 单独应用疗效不明显 与阿司匹林合用时剂量减半 疗效可能优于阿司匹林单用 1 抗血小板药 噻氯匹啶 ticlopidine 干扰ADP诱导的血小板聚合作用 增强红细胞的变形能力 250mg 餐时服 bid 疗效优于Aspirin 但副作用多 价格贵 仅用于不能耐受aspirin者 偶致粒细胞 和血小板 氯吡格雷 clopidogrel 阻断血小板表面的ADP受体 抑制纤维蛋白原与血小板结合 抑制血小板聚集 75mg d 可致偶致粒细胞 和血小板 2 抗凝药物 用于心源性栓子引起的TIA 预防TIA复发和脑梗死 肝素 激活AT 灭活多种凝血因子 华法林 竞争性对抗VitK 抑制凝血因子生成 抗凝药物用法 肝素 每日100mg 0 9 NS500ml静滴 20 30滴 min 紧急时可静注50mg达到快速肝素化 然后再用50mg静滴 监测部分凝血活酶时间至少qd 华法林 3 5d后同时口服6 12mg 每晚1次 5天后单用华法林 维持量2 6mg 病情稳定后逐渐减量 减量过程4 6周 突然停药可引起 反跳 那曲肝素钙 为低分子肝素 0 4ml腹壁皮下注射 qd 连用7d 抗凝治疗注意事项 1 治疗前做颅脑CT 排除脑出血 2 严密监测凝血时间和凝血酶原时间 3 严密观察出血征象 如皮肤 粘膜出血等 4 有出血者 及时应用鱼精蛋白 维生素K1 或输新鲜血浆治疗 5 严重肝病 尿毒症 活动性肺结核 消化性溃疡 凝血障碍 严重高血压禁用 3 改善脑循环药 通过降低血粘度或扩张脑血管改善脑部血循环 4 脑保护剂通过抗自由基损伤或增强内源性神经营养因子的作用 保护缺血脑组织 改善脑循环药 药物机制用法1 低分子右旋糖酐增加血容量 稀释血液 500 1000ml静滴 d 10 14d降低血粘度 抑制血小板聚集2 罂粟碱直接扩张脑血管60mg 5 GS250ml静滴 qd 7 14d 3 尼莫地平选择性扩张脑血管 40mg tid 或 10mg 及氟桂利嗪防止缺血再灌注引起的5 GS静滴10 14d 细胞内Ca2 超载 4 5 CO2扩张脑血管与85 90 O2混合吸入 qd 10 15min 次 5 尿激酶 巴曲酶等降纤药改善血液高凝状态 可用于近期频繁发作的TIA 脑保护剂 药物机制用法神经节苷脂拮抗兴奋性氨基酸受体 60 100mg 次 qd增强内源性神经营养因子作用15 30日为1个疗程 纳洛酮稳定溶酶体膜 抑制炎症介质释放0 4 2mg 5 GS250ml逆转内源性阿片肽的损害静滴 qd超氧歧化酶8mg 次 肌注 每周3 4次银杏叶制剂清除自由基 抗氧化作用银杏苦内酯口服3 6个月 还维生素C E抗血小板 TIA药物治疗目前观点 一般选用抗血小板药频繁发作者可选用抗凝药适当选用改善脑循环药物辅助应用脑保护剂 三 手术治疗 1 颈动脉内膜剥离术血管造影证实颈部大动脉有明显狭窄或闭塞病变 70 99 药物疗效差 患者一般情况允许者 2 血管内气囊扩张术和血管内支架植入术疗效正在评价中 病例讨论 患者 男 55岁 于昨日突感左眼一过性黑曚 伴右臂无力 麻木 同时失语 持续约30分钟缓解 无眩晕 恶心 呕吐等症状 高血压病史15年 吸烟每日两盒 查体 血压165 100mmHg 听诊左颈动脉有杂音 其余未见异常 实验室检查 Hb16 5g dL Hct51 血浆总胆固醇浓度275mg dL 正常120 220mg dL 多普勒检查见颈动脉粥样硬化 临床诊断 颈内动脉系统TIA 问题 对该患者的治疗原则是什么 对该病例应主要选用哪些药物治疗 二 脑梗死 脑梗死 cerebralinfraction 是缺血性脑卒中 ischemicstroke 的总称 包括脑血栓形成 腔隙性梗死 脑栓塞等 使脑血液供应障碍引起缺血 缺氧 导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化 脑血栓形成和脑栓塞 脑血栓形成 cerebralthrombosis 是脑A主干或皮质支A粥样硬化 导致管壁增厚 管腔狭窄闭塞和血栓形成 引起脑局部血流减少或供血中断 导致相应供血区脑组织坏死及脑功能障碍 脑栓塞 cerebralembolism 是各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞 引起相应供血区脑组织坏死及脑功能障碍 脑血栓形成脑栓塞 病因与发病机制 脑血栓形成1 脑动脉管壁病变粥样硬化 动脉炎等 高脂血症 糖尿病 高血压可加速脑A硬化 2 血液成分改变血中脂蛋白 纤维蛋白原增加 红细胞增多症 血小板增多症等 脑栓塞1 心源性如风湿性心内膜炎 风心二狭伴房颤 细菌性心内膜炎 心梗附壁血栓 先心 心脏手术等引起的栓塞 2 非心源性如气体栓塞 脂肪栓塞 A粥样硬化斑块脱落 附壁血栓等 临床特征 脑血栓形成脑栓塞 1 多发于中老年 多有高血压 A硬化病史 2 起病突然 但症状体征进展缓慢 数小时甚至1 2天达高峰 3 常在睡眠中发病 清晨醒来时发现偏瘫 单瘫 失语等 4 多数患者意识清醒 5 部分患者发病前有TIA发作史 1 中青年居多 多与心脏病有关 2 起病急骤 数秒 数分钟内症状达高峰 3 常有突发的面瘫 上肢瘫 偏瘫 失语 偏盲 或偏身感觉障碍 局限性癫痫发作等局部脑病症状 4 半数患者起病时意识丧失5 起病前无先兆 治疗原则 1 尽快恢复缺血区供血 溶栓2 阻止脑梗死进展 降纤 抗凝 抑制血小板聚集3 防治脑水肿4 保护脑细胞 治疗原则 1 超早期治疗 力争在3 6h治疗时间窗内溶栓治疗 并降低脑代谢 控制脑水肿 保护脑细胞 挽救半暗带 2 个体化治疗 根据年龄 脑梗死类型 病情程度 基础疾病等采取最适当的治疗 3 防止并发症 如感染 脑心综合征 下丘脑损伤 卒中后焦虑或抑郁 多器官功能衰竭等 4 整体化治疗 支持对症 早期康复治疗 及时干预卒中危险因素 如高血压 糖尿病 心脏病等 减少复发率和降低病残率 药物治疗 一 药物治疗原则1 早期溶栓治疗 恢复血氧供应 2 改善脑循环 降低脑代谢 减轻脑水肿 3 及时干预卒中危险因素 纠正高血糖 降低血粘度 维持水电解质平衡 4 预防复发 稳定病情 阻止脑梗死进一步发展 5 尽可能减轻神经功能缺失 预防并发症 二 药物治疗机制 阿替普酶 al