原发性肝癌541

原发性肝癌 Primary liver Cancer 引言 n原发性肝癌简称 肝癌 是最常见的恶性肿瘤之 一 据国际癌症中心统计2000年全球肝癌约有 56 4万人发病 死亡54 9万人 我国肝癌年发 病30 6万 死亡30万 占全世界肝癌死亡人数 的54 6 死亡率列各大肿瘤死亡率的第二位 在农村次于胃癌 在城市次于肺癌 解剖及生理 一 肝脏外科实用解剖 1 肝脏的分叶和分段 Couinaud根据肝裂和门静脉在肝内的解剖分布 为基础 将肝脏分为八段 段为尾状叶 段为左外叶上段 段为左外叶下段 段为左内叶 段为右前叶下段 段为右后叶下段 段为右后叶上段 段为右前叶上段 解剖及生理 肝脏外科实用解剖 肝脏的分叶和分段 肝脏有三个主裂 正中裂 左叶间裂 右叶间裂 正中裂将肝脏分成左半肝和右半肝 左叶间裂将左半肝分为左外叶和左内叶 右叶间裂将右半肝分成右前叶和右后叶加上尾状叶 一共将肝脏分成五叶 以肝静脉和门静脉在肝内的解剖分布为基础 将肝脏分为8 段 2 肝脏的管道系统 第一肝门 门静脉 肝动脉和肝管三者进入肝实 质处 解剖及生理 肝门的解剖特点 n第一肝门 第二肝门 肝左 中 右静脉注入下腔静脉处 n第二肝门 第三肝门 肝尾状叶及右叶脏面的肝短静脉注入下 腔静脉处 n第三肝门 n肝蒂 n肝尾叶的解剖特点 二 肝脏生理 1 代谢功能 人体中所需的糖 蛋白质 脂肪 维生素 激素都是 通过肝脏或在肝脏的参与下完成 代谢的 2 分泌胆汁 每天肝脏制造出 500 1000 毫升 胆汁 胆汁能帮助小肠内脂肪的消化吸收 3 生物转化与解毒作用 大多数药物和毒素在肝脏 经生物转化作用而排出体外 4 凝血功能 体内所有凝血因子 都由肝脏制造 肝脏对凝血和抗凝血系统的动态平衡起重要作用 肝功能损害严重程度与凝血障碍程度相平行 肝功 能衰竭者常死于出血 5 呑噬或免疫功能 肝脏是最大的网状内皮细胞吞 噬系统 它吞噬 隔离 消除 改造入侵和内生的 各种抗原物质 解剖及生理 流行病学 n就肿瘤死亡率而言 肝癌在全球男性占第7位 女性占第9位 肝癌高发于东亚 东南亚 东非 中非和南非 我国肝癌高发于江苏 福 建 广东 广西等东南沿海地区的江 河 海 口与岛屿 如著名的高发区 江苏启东 福建 同安 广东顺德 广西扶绥等 其死亡率 30 10万以上 n肝癌的病因未完全清楚 流行病学及实验 室研究表明 就全球而言 病毒性肝炎 尤其乙型及丙型 黄曲霉素 酒精性肝 硬化 血色病等因素 但就我国而言 乙 型肝炎病毒感染 黄曲霉素 饮水污染为 三大病因素 病因及预防 病因 1 肝炎病毒 亚州肝癌患者70 90 为HBV携带者 国内 肝癌患者HBV携带者超过85 丙型肝炎病毒 HCV 与肝癌亦关系密切 一 病毒性肝炎 肝炎与肝癌二者地理分布接近 肝癌病人血中有HBV感染证据在我国可达90 HBV携带者肝癌发病高于正常人群 危 险大于100倍 肝癌家系中HBV呈聚集现象 肝癌病人中有HBV DNA整合 我国肝癌中占68 2 分子生物学研究提示 HBV DNA整合可激活癌基因 如 N ras 并使抑癌基因突变如P53 全球HBV携带者的流行率 HBsAg 携带者的流行率 8 资料不详 HCC的年发病率 病例 100 000 人口 1 3 3 10 10 150 资料不详 WHO 2003 乙型肝炎在全球范围内的流行以及乙型肝炎在全球范围内的流行以及 肝细胞肝癌的发病率肝细胞肝癌的发病率 二 黄曲霉素 Aflatoxin AFT AFT长期低剂量或短 期大剂量摄入可使动 物导致肝损害并诱发 肝癌 流行病学调查 肝癌死亡率与AFT摄 入量正相关 三 饮水污染 饮水污染致癌化学物质是肝癌的又一危 险因素 饮水与肝癌实质关系仍尚不清 楚 四 其他因素 酒精 此外有微量元素有关如血清中铜高 硒 钼低 预防 我国一级预防的主要措施 改水 防霉 防肝炎 病理学 n 一 肝癌的分类 n按组织学类型分为 n肝细胞癌 hepatocellular carcinoma 在我 国占原发性肝癌95 以上 n胆管细胞癌 cholangiocellular carcinoma 在我国占原发性肝癌3 左右 n混合细胞癌 mixed hepatocellular and cholangiocellular carcinoma 包含肝细胞癌 和胆管细胞癌二种成分 n肝细胞癌与胆管细胞癌的生物学性质和临床治疗 上具有不同的特点 所以 应该把肝细胞癌与胆 管细胞癌 肝细胞与胆管细胞混合癌区别开并分 别制定相应的诊疗规范 病理学 肝细胞肝癌和肝胆管细胞癌的临床病理特点 肝细胞肝癌 肝胆管细胞癌 性别 男性多见 女性多见 肝病背景 肝炎病毒感染 肝硬化 肝内胆管炎症 肝吸虫病 肿瘤质地 软 硬 门静脉癌栓 常见 少见 转移方式 肝内转移 肝门淋巴转移 血管供应 大多富血管 乏血管型 CT增强所见 等或低密度 极低密度 肿瘤标志物 AFP CEA CA19 9 伴发肝硬化 多 重 少 轻 栓塞化疗 可有效 无效 病理学 n 二 早期肝癌的病理特征 n1 癌前病变 腺瘤样增生有恶变倾向 n2 小肝癌的病理学表现 病理学小肝癌指单个癌 结节直径在3cm以下或两个癌结节的直径总和 3cm n3 肝病背景 病理组织上91 6 以上肝细胞癌 合并慢性肝炎和肝硬变 n4 肝癌的转移特点 肝细胞性肝癌多在肝内播散 继而出现肝外转移 胆管细胞癌以淋巴道转移 居多 形态学分类 结节型 巨块型及弥漫型 按肿瘤大小 现在新的分类为 微小肝癌 直径 2cm 小肝癌 2cm 5cm 大肝癌 5cm 10cm 巨大肝癌 10cm 巨块形肝癌 原发性小肝癌 横断面 增强 巨块型纤维板障性肝癌平扫 病程及分期 一 肝细胞肝癌的自然病程可分为4个阶段 1 早期亚临床期或称亚临床前期 由极小的癌灶出现至亚临床期肝癌诊断成 立 中位时间约10个月 2 亚临床期 1期 自亚临床肝癌成立至出现临床症状与体征 约 8 9 月 中位肿瘤直径9cm 3 中期 期 又称临床期 指由症状和体征出现至黄疸 腹水或远 处转移的出现或恶病质中位时间约4个月 中位肿瘤直径大于10cm 4 晚期 期 指黄疸 腹水 或远处转移的出现至死 亡 仅约二个月 中位肿瘤直径大于 10cm 临床表现 一 亚临床期肝癌 n 早期症状较为隐匿 表现无特征性 由 于多合并有肝硬化 更容易被忽视 早期症 状有上腹部不适 胀痛 刺痛 食欲下降 乏力 亚临床期肝癌发现方法 人群普查 高危人群的普查与随访 健康体检 肝癌高危人群 肝癌高发区的自然人 群 有肝炎病史或HBsAg 者 有 肝癌家族史者 原发性肝癌切除术后患者 临床表现 二 临床期肝癌 1 肝区疼痛 持续性钝痛 刺痛或胀痛 可反射至右肩背 部 癌结节坏死 破裂 出血引起右上腹剧痛 压痛 2 全身和消化道症状 早期不引人注意 主要表现为乏力 消瘦 食欲减退 腹胀 部分病人可有恶心 呕吐 发热 腹泻等症状 晚期出现贫血 黄疸 腹水 下 肢浮肿 皮下出血及恶病质 3 肝肿大 中晚期肝癌最常见的体征 约占95 肝进 行性肿大 导致右侧膈肌抬高 肝浊音界上升 在部分 病人 肝区包块及肝肿大为首发症状 转 移 常为血行或淋巴转移 肝细胞癌易侵犯血窦 门静脉 肝静脉分 支和主干形成癌栓 引起肝内多发转移最 常见 肝外转移多见肺 约占50 其它 肾上腺 骨 肾 脑等 胆管细胞癌以肝门区淋巴结转移最常见 肝内转移 诊断和鉴别诊断 1 实验室检查 AFP 为目前诊断肝细胞癌特异性最高的方法之一 对无肝癌其它证据 AFP定量 400 ug l持续 个 月以上或定量 200ug ml持续 个月以上 并能排 除妊娠 活动性肝病 生殖腺胚胎性肿瘤等即可诊断 为肝细胞癌 其它 谷氨酰转肽酶 硷性磷酸酶和乳酸脱氢酶 由于缺乏特异性 多作为辅助诊断 肝功能及乙型肝炎抗原抗体系统 AFP临床价值 a 为专一性仅次于病理 诊断方法 我国原发性肝癌60 70 AFP高于正常值 假阳性率仅2 b 目 前较好的早期诊断方法 可在症状出现前 6 12个月作出诊断 可与影像比美并相 互补充 c 为反映病情动态变化和评估疗 效的敏感指标 d 可检查出根治切除术 后亚临床期复发与转移 诊断和鉴别诊断 2 影像学检查 B超 是肝癌诊断中最常用的无创伤性检查 方法 确定肝内有无占位 作为肝癌的初筛手 段 提示占位性病变的性质 有助于了解肝癌与肝内重要血管的关系 有助于了解肝内及邻近组织有无播散 门静脉内有无癌栓形成 可在超声引导活检 注药和治疗 诊断和鉴别诊断 2 影像学检查 CT 检查 已成为肝癌定位和定性诊断中最重要的常 规检查项目 分辨率高 可检出直径约1 厘米左右的早期肝癌 应用增强扫描有助 与血管瘤鉴别 对于肝癌的诊断符合率高 达90 肝细胞癌 肝细胞癌 诊断和鉴别诊断 2 影像学检查 核磁共振成象 MRI检查 是一种非放射性检查方法 不应用含碘油 造影剂 诊断价值与CT相仿 可获得横断面 冠状面和矢状面图象 对良 恶性肝占位 病变 特别是与肝血管瘤的鉴别优于CT 且 无需增强即可显示肝静脉和门静脉 肝细胞癌 肝右叶 巨块 型 肝癌 小肝癌 小肝癌 诊断和鉴别诊断 2 影像学检查 肝动脉造影 为侵入性技术 应用指征为 临床疑肝癌或AFP阳性而其 他检查阴性者 各种非侵入性显像方法 难以确定占位病变性质者 对血管丰富 的癌肿 有时可显示直径为0 5 1厘米 的占位病变 其诊断正确率高达90 DSA DSA 诊断和鉴别诊断 2 影像学检查 正电子发射体层显像 目前对肝癌的诊断还不理想 胃癌伴肝脏 盆腔淋 巴结多发转移 显像结果 肝脏内多发 放射性摄取异常增高灶 肝左叶内侧局限性放射 性摄取异常增高灶 与 CT图像融合后定位于胃 SUV最大值大于10 0 盆 腔内可见淋巴结放射性 摄取异常增高灶 显像目的 了解肿瘤原 发灶及全身转移情况 特别提高腹部病灶的定 位精确性 诊断和鉴别诊断 3 其他检查如肝活检 n穿刺活检 肝穿刺行针吸细胞学检查有确定诊断 意义 目前多采用在B型超声引导下行细针穿刺 有助于提高阳性率 但有导致出血 肿瘤破裂 和针道转移等危险 诊断和鉴别诊断 n4 肝癌的诊断原则 先作无损伤检查 必要时再行损伤性检查 诊断和鉴别诊断 n5 诊断标准与临床分期 1 原发性肝癌的临床诊断标准 a AFP 400ug L 并能排除妊娠 活动性肝病 生殖 腺胚胎性肿瘤及转移性肝癌 并能触及肿大肝脏或影像 学检查有肝癌特征的占位性病变者 b AFP 400ug L 并能排除妊娠 活动性肝病 生 殖腺胚胎性肿瘤及转移性肝癌 并有两种影像学检查有 肝癌特征的占位或有两种肝癌标志物阳性及一种影像学 检查有肝癌特征的占位性病变者 c 有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移灶并能排除转 移性肝癌者 2 原发性肝癌的临床分期标准 原发性肝癌分期的被认可程度较低 原因包括 a 是否存在血管侵犯对于肝细胞癌是至关重要的 问题 但此问题在治疗前 特别是手术前 很难 得到准确判断 b 治疗肝细胞癌一定要强调肝细胞代偿 c TNM分期变化较大 n小肝癌不等于早期肝癌 有些小肝癌早期就 出现微小转移灶 其手术切除治疗的效果不 一定很好 另外 早期肝癌并不代表肝功能 处于代偿状态 也不代表是可切除的 诊断和鉴别诊断 6 鉴别诊断 1 AFP阳性肝癌的鉴别诊断 AFP阳性的肝炎应与妊娠期 生殖腺胚胎性肿瘤 消化 道癌肝转移和伴AFP升高的肝炎 肝硬化相鉴别 2 AFP阳性肝癌的鉴别诊断 n肝血管瘤 无肝炎病史 CT可见典型的早到迟退现象 AFP 阴性 n继发性肝癌 病情进展较缓慢 有原发病的改变 AFP阴 性 典型的转移病灶为牛眼征改变 n肝脓肿 感染表现 AFP阴性 血象升高 抗感染治疗有 效 n肝包虫病 牧区生活史或牛羊狗接触史 Cassoni实验阳 性 CT可见子囊 边界清楚 n肝腺瘤 多见于女性 常有口服避孕药史 无肝炎 肝硬 化背景 肝炎标志物阴性 延迟扫描可鉴别 n局灶性结节性增生 炎性假瘤与原发性