原发性肝癌课件1

原发性肝癌原发性肝癌 primary carcinoma of the liver 概念 原发性肝癌是指自肝 细胞或肝内胆管细胞发生 的肿瘤 有别于继发性 肝癌 病因和发病机理 肝炎病毒感染和肝硬化 霉菌及其毒素 亚硝胺类化合物 酒精等 寄生虫感染 藻类 遗传因素 病因 病机 病毒性肝炎 肝癌患者中约有1 3有慢性肝炎史 肝癌高发区人群HBsAg阳性率 低发 肝癌患者血清HBV标志物阳性率达90 免疫组化法示肝癌细胞中有HBsAg存在 HBVDNA序列可整合到宿主肝细胞的DNA中 HBV的X基因可改变肝细胞基因的表达 HCV与肝癌发病密切相关 肝炎病毒是促癌因素之一 病因 病机 肝硬化 肝癌患者合并肝硬化占50 90 肝癌合并乙肝后肝硬化的类型 大结节 性肝硬化 肝硬化发展为肝癌 10 20 左右 恶变的原因 坏死 增生 不典型性增 生 肝细胞癌 病因 病机 黄曲霉毒素 代谢产 物黄曲霉毒素B1有强烈致癌作用 动物实验 化学物质质 苯并芘 六氯芘 氯仿 亚 硝胺类 偶氮芥类 酒精 有机氯农药 寄生虫 肝吸虫病 胆管细胞癌 多种因素协同作用 肝炎病毒为主 病理 1 大体形态分类 2 3 发病率 癌肿 临床意义 块状型 最多 cm 单 多个 肝破裂 结节型 较多 5cm 右叶多见 肝硬化 弥漫型 少 小 弥漫分布 肝衰竭 小肝癌 单结节 3cm 预后好 小癌型 直径 3cm 不超过不超过2 2个瘤结节 界限清楚个瘤结节 界限清楚 结节型 直径5cm 单块 多块或融合的巨大实体肿块 弥漫型 约约2 2 癌结节极小或无明显结节 癌组织弥漫 癌结节极小或无明显结节 癌组织弥漫 分布 分布 1 巨块型 2 多结节型 3 弥漫型 病理 2 细胞分型 肝细胞型 占90 由肝细胞发展而来 胆管细胞型 少见 由胆管上皮细胞发 展而来 混合型 更少见 癌细胞呈过渡形态 2 组织学类型 1 肝细胞癌 90 2 胆管细胞癌 3 混合性肝癌 6 转移途径 1 血行转移 肝内转移 最早 最常见 门脉癌栓 肝外转移 肺最多见 次之肾上腺 骨 主动脉旁淋巴结等 2 淋巴转移 肝门淋巴结最多 胰 脾 主 动 脉旁 锁骨上 3 种植转移 少见 腹膜 横膈 盆腔 临床表现 起病隐匿 早期缺乏典型症状 就诊 时多为中晚期 1 消化系统表现 肝区疼痛 主要症状 性质 持续性胀痛或钝痛 机制 肿瘤增长快 肝包膜受牵拉 疼痛的有无 早晚及程度 与肿瘤生长速 度和所在部位以及有无破裂有关 临床表现 肝肿大 为重要基本体征 特点 进行性肿大 典型体征 质硬 凹凸不平 有结节或 巨块 边缘不整 有压痛 血管杂音 肝癌动脉血管丰富而纡曲 粗动脉 突然变细 巨大癌肿压迫肝动脉 或 腹主动脉 肝肋下不大 非典型体征 早期 癌肿位于膈面 临床表现 黄疸 晚期征象 肝细胞性黄疸 梗阻性黄疸 机制 肝细胞大面积损害 癌肿压迫或侵犯肝门胆道 癌组织堵塞胆道 肝硬化征象 脾大 腹水 侧枝循环形成 食道胃底静脉曲张等 腹水特点 增长快 一般为漏出液 可有血性 临床表现 2 全身表现 发热 低热 肿瘤代谢旺盛 肿瘤坏 死产物吸收 高热 并发胆道感染 乏力 进行性消瘦 恶病质 伴癌综合征 自发性低血糖 高脂血症 高红细胞血症 高钙血症 类癌综合征 临床表现临床表现 3 转移灶表现 肺 常见 可有咳嗽 咯血 胸膜 可有胸水和呼吸困难 骨 可有局部压痛或神经压迫状 颅内 可有神经定位体征 颅内高压 的表现 a 期 单个肿瘤最大直径 cm 无 转移 hild A b 期 单个或两个肿瘤最大直径之和 5 cm 在半肝 无转移 Child A a 期 单个或两个肿瘤最大直径之和 10 cm 在半肝或两个肿瘤最大直径 之和 5cm 在左 右两半肝 无转移 Child A 分期 年全国肝癌会议 分期 b期 单个或多个肿瘤最大直径之 10cm 在半肝或个肿瘤最大直径之和 5cm 在左 右两半肝 无转移 Child A a期 肿瘤情况不论 血行 淋巴或远 处转移之一 肝功分级Child A或B b期 肿瘤情况不论 癌栓 转移情况 不论 肝功分级Child C 并发症 1 肝性脑病 2 上消化道出血 3 肝癌结节破裂出血 4 继发感染 男 40岁 肝区疼痛半月余 伴有乏力 纳差 消瘦 PE 巩膜黄染 肝肋下 6cm 剑下4cm 质硬 表面不平 有大 小不等的结节 缘钝 压痛 脾肋下3cm 移动性浊音 辅助检查 一 甲胎蛋白 AFP 1 临床意义 诊断原发性肝癌特异性强 阳性率 70 90 假阳性极少 早期诊断肝癌 先于症状8 11月 判断病情 疗效 术后复发 估计预 后 2 诊断标准 1 AFP 500 g l 持续4周 2 AFP由低浓度逐渐升高不降 3 AFP 200 g l 持续8周 3 假阳性 妊娠 生殖腺胚胎瘤 肝病活动期 20 40 4 假阴性 与肿瘤分化程度 病理 变 化 检测方法有关 二 其它肿瘤标记物 GGT2 90 AP AFP异构体 AFU 敏感性较高 AFP阴 性肝癌及小肝癌阳性率70 三 影像学检查 1 超声显像 2CM 确诊率70 80 2 CT及增强CT 2CM 确诊率90 3 MRI 2 的 肝癌特征性占位病变 影像 AFP标准 一种影像示有 2 的肝癌 特征性占位病变 伴有AFP 400 g l 排 除其他 组织学诊断 肝活检 2001年肝癌临床诊断标准 AFP 400 g l 能排除活动肝病 妊娠 转移癌 生殖系肿瘤等 并能触及大而硬的肝 或影像学有肝癌特征的占位者 AFP 400 g l 能排除活动肝病 妊娠 转移癌 生殖系肿瘤等 并有两种影像学有肝 癌特征的占位者 或有两种肝癌标志物 AFP AFU GGT2 AP等 阳性及一种肝癌特征 的占位者 有肝癌临床表现 有远处转移 并能排除继发 肝癌者 鉴别诊断 1 继发性肝癌 2 肝硬化 3 活动性肝病 AFP与ALT同时升高 肝病 AFP升高 ALT下降 肝癌 AFP 500mg l 肝癌 AFP200 400 g l 追踪观察 鉴别诊断 4 肝脓肿 5 肝良性占位疾病 6 邻近肝区的肝外肿瘤 治疗 一 手术 二 化疗 全身化疗 TAE 疗效好 反应少 三 物理疗法 四 中医治疗 五 免疫治疗 靶向治疗 六 并发症的治疗 七 肝移植 治疗 手术治疗 适应证 诊断明确 病变局限于一叶或半肝者 肝功能代偿良好 PT不低于正常50 无明显黄疸 腹水或远处转移者 心 肺 肾功能良好 能耐受手术者 局部治疗 不能切除者选择 微创治疗 选择性肝动脉化疗栓塞 治疗 无水酒精注射 物理疗法 高温 微波 射频 高能 聚焦超声 激光 一 经肝动脉化疗栓塞 TACE 肝动脉介入栓塞化疗即 通过动脉置管的方法到达肝 动脉 注入栓塞剂和抗癌药 通过两种途径消灭肿瘤 常用于不能手术切除的 中晚期肝癌患者 能够达到 控制疾病延长生存的目的 已经被公认为中晚期肝癌的 首选治疗 导管 一 TACE作用机制 阻断肿瘤血供 使瘤体缺血而坏死 提高局部化疗药物浓度 增强抗肿瘤效应 减 轻毒副作用 控制肿瘤所致出血 缓解肿瘤引起的顽固性疼痛 二 TACE的适应症 一般情况 1 无明显心 肺 肾的器质性病变 2 肝功能正常或轻度损害 局部情况 1 肿瘤多发 2 肿瘤较大 但体积 小于全肝的50 3 肿瘤较小 但有严重肝硬化 肝脏体积明显缩小 4 健侧肝脏门静脉内无癌 栓 或虽有癌栓 但门静脉支仍有血流通过 5 肝内胆管及肝外胆管内无癌栓 6 肝癌切除术后 复发 病人不适宜或不愿意再次手术者 三 TACE的禁忌症 严重肝 肾功能不全 严重黄疸 门静脉主干癌栓或主干被侵犯 完全阻塞时为 绝对禁忌 仍有部分血流时为相对禁忌 大量腹水 全身广泛转移 肿瘤已超过肝脏4 5 四 TACE的优点 1 疗效确切 治疗成功者可见到AFP迅速 下降 肿块缩小 疼痛减轻等 2 机理科学 介入治疗局部药物浓度较全 身化疗高达数十倍 而且阻断肿瘤血供 3 肝癌介入治疗操作简单易行 安全可靠 可以重复进行 4 对部分肝癌可缩小体积后作二步切除 五 TACE的并发症及不足 栓塞后综合症 异位栓塞 胆囊栓塞 脾栓塞 肺栓塞 上消化道出血 肝脓肿 肝破裂 穿刺部位血肿 下肢栓塞形成 造血系统并 发症 TACE后易复发 限制了其远期疗效 二 超声引导下经皮穿刺瘤内局 部注射治疗 无水酒精 醋酸 热盐水 热蒸馏水 对较大肝癌疗效不佳 并发症 肝区疼痛 门静脉血栓 出血 肝功能 改变 胆囊炎等 三 高强度聚焦超声 海扶刀 利用超声波的可聚集性和软组织穿透性 在焦点 区高能量超声产生瞬间高温效应 使靶区内组织 完全毁损 并发症 无严重并发症 常见一过性肝酶升高 不足 超声聚焦区域小 治疗需反复多次进行 四 微波治疗 应用高频电磁波使肿瘤组织内极性分子高 速震荡互相摩擦产生热能 瘤内组织蛋白变性 凝固和坏死 无严重并发症 治疗期间可有上腹轻微热 感 疼痛 治疗后可有低热 肝酶一过性升高 射频消融技术通过特制的射频激发组织细胞 等离子震荡 离子相互撞击产生热量 组织脱水 造成局部凝固性坏死 同时肿瘤周围血管凝固 适用于较小的单发肝癌 肝癌手术切除术后复发 或肝功能储备功能差不能耐受手术切除的肝癌患 者 五 射频消融治疗 经皮射频治疗肝癌 八 放射治疗 外放射治疗 放射性核素内照射治疗 近距离治疗 六 生物免疫治疗 干扰素 白介素 淋巴因子激活杀伤细 胞等 常与化疗或其他治疗联用 七 分子靶向治疗 分子靶向治疗是指针对肿瘤发生 发展过程 中的关键大分子 包括参与肿瘤发生发展过程中 的细胞信号传导和其它生物学途径靶点 通过特 异性阻断肿瘤细胞的信号传导 来控制其基因表 达和改变生物学行为 或是通过强力阻止肿瘤血 管生成 从而抑制肿瘤细胞的生长和繁殖 发挥 抗肿瘤作用 肝癌复杂的分子发病机理提示 其中存在着 多个潜在的治疗靶点 而这些靶点就是进行分子 靶向治疗的理论基础 2007年索拉非尼获得欧盟EAMA和美国FDA 的批准用于治疗不能手术的晚期肝细胞肝癌 这 是目前第一个也是唯一一个获得批准用于肝癌系 统性治疗的药物 我国食品药品监督管理局也于2008年7月8日 正式批准在我国上市 索拉菲尼 多吉美 0 2g 片 用法 0 4 Bid 21天一疗程 7天后可再用 八 肝移植 1963年 美国医生Starzl 施行世界上第1 例人 体原位肝移植 1977年我国开展了人体肝移植的尝试 截止 2011 年10月 全国累计施行肝移植手术约 20900例 术后疗效已接近国际先进水平 预后 5cm 手术预后好 25岁以下年轻患者预后好 机体免疫功能状态好者预后好 合并肝硬化或有肝外转移者预后差 转氨酶显著增高者预后差 谢谢 谢谢 富人狼性 穷人羊性 商人必读 富人的成功 穷人的平庸 二者之间究竟有什么秘诀和不同 学历不 高 在学校成绩平平 且调皮捣蛋的学生 走上社会后当老板 发大 财 这是为什么 以前成分高的人家的孩子尽管经受了历史的挫折 可一旦有了好的政策他们又很快的走在了别人的前面 又是为什么 看看这篇文章 你也许会明白些什么 富人狼性穷人羊性 常人贪图安逸 富人喜欢挑战 择业观不同 普通人喜欢到大企业里面干事 工作环境较稳定 富翁教育自己儿女 别介意到小公司锻炼 甚至鼓励儿女自创一家小 公司 选择银行的理财产品有别 普通人通常会挑 保本 计划 年回报 有3 至5 就心满意足 富翁爱冒点风险 购买一定比例的股票型基 金 回报多一点 富翁思维 一定不会购买保本基金 低风险 便 是低回报 富人狼性 穷人羊性 商人必读 富人的成功 穷人的平庸 二者之间究竟有什么秘诀和不同 学 历不高 在学校成绩平平 且调皮捣蛋的学生 走上社会后当老 板 发大财 这是为什么 以前成分高的人家的孩子尽管经受了 历史的挫折 可一旦有了好的政策他们又很快的走在了别人的前 面 又是为什么 看看这篇文章 你也许会明白些什么 富人狼性穷人羊性 常人贪图安逸 富人喜欢挑战 择业观不同 普通人喜欢到大企业里面干事 工作环境较 稳定 富翁教育自己儿女 别介意