褥疮的预防和护理

褥疮的预防和护理 一 概述 褥疮bed sores 又称压疮 pressure sores 是指局部组织 长时间受压 血液循环障碍 局部持续缺 血 缺氧 营养不良而致的软组织溃烂和 坏死 压力性溃疡 pressure ulcers 二 发生的原因 一 力学因素 局部组织长期受压 二 局部经常受潮湿或排泄物的刺激 三 石膏绷带和夹板使用不当 四 皮肤抵抗力下降 压力 垂直压力是最主要的原因 压疮的发生与压力的大小和受压的时间呈 正比 压力 2 13kpa 16mmHg 阻断cap对组 织的灌注 4 4 6kpa 30 35mmHg 2 4h 发生压疮 摩擦力 皮肤擦伤 潮湿 污染 压疮 剪切力 两层组织相邻表面间的滑行 产生 进行性的相对位移 垂直压力 剪切力 Shearing force 因两层组织相邻表面间的滑行 产生进行性地相对移动所 引起的 是由摩擦力与压力相加而成 与体位有密切关系 易 患 人 群 神经系统疾病者 老年人 肥胖者 身体衰弱 营养不佳 者 水肿病人 疼痛病人 石膏固定病人 大 小便失禁病人 发热病人 使用镇静剂的病人 外在因素 力学因素 垂直压力 摩擦力 剪切力 创伤 感染 温度 湿度 血液循环 吸烟 痉挛状态 年龄 营养 贫血 运动 感觉 压疮 内在因素 压疮护理的意义 保持皮肤的完整性 增强皮肤抵抗力 防 止皮肤的损伤 防止皮肤继续感染 减少病人的经济负担 减少医院的医疗费用 减轻病人的痛苦 促进病人舒适 提高病 人生活质量 好发部位 压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护 无肌肉 包裹或肌层较薄的骨隆突处 仰卧 侧卧位 俯卧位 坐位 仰 卧 位Supine Position 枕部 肩胛部 肘部 骶尾部 足跟部 富人狼性 穷人羊性 商人必读 富人的成功 穷人的平庸 二者之间究竟有什么秘诀和不同 学历不 高 在学校成绩平平 且调皮捣蛋的学生 走上社会后当老板 发大 财 这是为什么 以前成分高的人家的孩子尽管经受了历史的挫折 可一旦有了好的政策他们又很快的走在了别人的前面 又是为什么 看看这篇文章 你也许会明白些什么 富人狼性穷人羊性 常人贪图安逸 富人喜欢挑战 择业观不同 普通人喜欢到大企业里面干事 工作环境较稳定 富翁教育自己儿女 别介意到小公司锻炼 甚至鼓励儿女自创一家小 公司 选择银行的理财产品有别 普通人通常会挑 保本 计划 年回报 有3 至5 就心满意足 富翁爱冒点风险 购买一定比例的股票型基 金 回报多一点 富翁思维 一定不会购买保本基金 低风险 便 是低回报 侧 卧 位Side lying Position 俯 卧 位Prone Position 肩峰 足趾 膝 部 乳房 女性 生殖器 男性 坐 位 Sitting Position 压疮程度 1 压疮评分法 积极评估病人情况是预防压疮的关键 Braden压疮评分法 Nortor危险因素评分法 2 压疮的临床分期 Braden压疮评分法 评分内容 评分标准 1分2分3分4分 感觉 对压迫有关的 不适感受能力 完全丧失严重丧失轻度丧失未受损害 潮湿 皮肤暴露于潮 湿环境的程度 持久潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿 活动身体活动程度卧床不起局限于椅偶尔步行经常步行 活动能力 移动 改变或控制体 位的能力 完全不能严重受限 轻度受限不受限 营养通常摄食状况非常差可能不足适当良好 摩擦和剪 切力 有有潜在危险无问题 总分 6 23分 总分 危险性 轻度危险 15 18分 中度危险 13 14分 高度危险 10 12分 极度危险 9分以下 Norton 量表 身体情况精神状态活动运动二便失禁 很好 4清醒 4 步行 4 不受限 4 无 4 尚可 3淡漠 3辅助步行 3轻度受限 3 偶尔 3 差 2 模糊 2局限于椅 2严重受限 2 尿 2 很差 1昏迷 1卧床不起 1完全不能 1 粪尿 1 总分 5 20分 15 18分 5 14分以下 32 12分下 高危组 48 2周 依据严重程度和侵害深度分 第一期 淤血红润期 第二期 炎症侵润期 第三期 浅度溃疡期 第四期 坏死溃疡期 为压疮初期 局部皮肤出现暂时性血液循 环障碍 开始出现红 肿 热 麻木或有 触痛 解除压力30分钟后 皮肤颜色不能 恢复正常 此期要及时去除致病因素 加强预防措施 如增加翻身次数 红外线照射每日2次等 淤血红润期 期 具有超过30分钟不消退的红斑 皮肤完整 炎性浸润期 红肿部位继续受压 静脉血回流受阻 局 部静脉瘀血 红肿向外扩大 浸润 变硬 皮肤颜色转为紫红色 压之不退色 表 皮有水泡形成 对小水泡减少摩擦 防止 破裂 让其自行吸收 大水泡用无菌注射 器抽出泡内液体 涂消毒液 配合红外线 照射 用无菌敷料包扎 增加翻身次数 防止局部继续受压 受潮 期 损害累及表皮或真皮受损 浅度溃疡期 静脉血液回流严重受阻 轻者表皮水泡破 溃 有黄色渗出液流出 感染后表面有脓 液覆盖 使浅层组织坏死 溃疡形成 期 损害涉及皮肤全层及皮下脂肪组织 坏死溃疡期 坏死组织侵入真皮下层 肌肉层 甚至达 到骨膜或关节腔 坏死组织发黑 脓性分泌物增多 有臭味 感染向周围及深部组织扩展 可深达骨 骼 严重者可引起败血症 危及病人生命 期 深层组织 肌肉 骨骼 关节 受损 压疮的预防性措施 七勤 勤观察 勤翻身 勤按摩 勤擦 洗 勤更换 勤整理 勤交班 n避免局部组织长期受压 n避免局部刺激 n促进局部血液循环 n改善机体营养状况 n增加病人的活动 n增加病人及其家属有关健康知识 更换卧位 保护骨隆突处和支 持身体空隙处 半卧位时床头抬高 勿超过45度 翻身记录卡 姓名 王晓 床号5 日期 时间卧位皮肤情况及 备注 执行者 13 4 8AM左侧卧位皮肤完整性 良好 赵兰 13 4 10AM平卧位局部皮肤无 发红 良好 赵兰 13 4 12AM右侧卧位良好赵兰 13 4 1PM平卧位良好赵兰 13 4 3PM左侧卧位良好赵兰 Supine Position Side lying Position Prone Position Sitting Position Sapphire 475 Sapphire 800 Sapphire 1100 ORTHODERM CONVERTIBL Air Prism Tru Turn Prodigy Mattress Overlay Comfort Turn Thera Turn 1000 MAXIFLOAT L SERIES MAXIFLOAT D SERIES NATURE SLEEP 700 436 PRESSURE REDUCTION MATTRESS 1 保持床铺清洁 平整 无皱褶 干燥 无 碎屑 2 有大小便失禁 呕吐 出汗者 应及时擦 洗干净 衣服 被单随湿随换 伤口若有分泌物 要及时更换敷料 不可让 患者直接卧于橡胶单上 3 使用便器时 应选择无破损便器 抬起 患者腰骶部 不要强塞硬拉 4 使用石膏 夹板 绷带 牵引或其他矫正 器械 衬垫应松紧适度 平整柔软 尤其要 注意骨骼突起部位衬垫 观察局部和肢端皮 肤的颜色和温度 对长期卧床的病人 经常检查受压部 位 每日进行全范围关节运动 定期为病人温水擦浴 50 酒精 按摩 受压部位 1 局部按摩 2 全背按摩 3 电动按摩 长期卧床或病重者 应注意全身营养 在 病情允许的情况下给予高蛋白 高热量 高维生素的膳食 保证正氮平衡 不能进食者给予鼻饲 必要时需加支持疗 法 如补液 输血 静脉滴注高营养物质 等 以增强抵抗力及组织修复能力 另外 适当补充矿物质 如硫酸锌 可促 进溃疡愈合 压疮的护理措施 一般护理 淤血红润期护理 炎症侵润期护理 浅度溃疡期护理 坏死溃疡期护理 高压氧治疗 一般护理 局部治疗 全身抗感染 淤血红润期 护理原则是去除危险因素 避免压疮继续 发展 避免受损皮肤处进行按摩 湿敷 红外线或灯烤促进血液循环 炎症侵润期 护理原则是保护皮肤 预防感染 小水疱要较少摩擦 防止破裂 可自行吸 收 大水疱用无菌注射器抽出泡内液体 涂消 毒液 配合红外线照射 用无菌敷料包扎 增加翻身次数 防止局部继续受压 受潮 浅度溃疡期 护理原则是解除压迫 清洁疮面 促进愈 合 保持床单位清洁干燥 干性愈合法 湿性治疗 坏死溃疡期 护理原则是去除坏死组织 促进肉芽组织 生长 经常翻身 患处架清洁疮面 去除坏死组 织保持引流通畅 促进愈合 用无菌等渗盐水或1 5000呋喃西林溶液清 洗疮面 去除腐肉及痂直至暴露健康组织 再用无菌凡士林纱布及敷料包扎 1 2 天更换敷料一次 植皮术 转移皮瓣术 物理疗法 利用纯氧抑制创面厌氧菌的生长 提高创面 组织中氧的供应量 改善局部组织代谢 氧气流吹干创面后 形成薄痂 利于愈合 谢谢 谢谢 谢谢 谢谢 富人狼性 穷人羊性 商人必读 富人的成功 穷人的平庸 二者之间究竟有什么秘诀和不同 学历不 高 在学校成绩平平 且调皮捣蛋的学生 走上社会后当老板 发大 财 这是为什么 以前成分高的人家的孩子尽管经受了历史的挫折 可一旦有了好的政策他们又很快的走在了别人的前面 又是为什么 看看这篇文章 你也许会明白些什么 富人狼性穷人羊性 常人贪图安逸 富人喜欢挑战 择业观不同 普通人喜欢到大企业里面干事 工作环境较稳定 富翁教育自己儿女 别介意到小公司锻炼 甚至鼓励儿女自创一家小 公司 选择银行的理财产品有别 普通人通常会挑 保本 计划 年回报 有3 至5 就心满意足 富翁爱冒点风险 购买一定比例的股票型基 金 回报多一点 富翁思维 一定不会购买保本基金 低风险 便 是低回报 富人狼性 穷人羊性 商人必读 富人的成功 穷人的平庸 二者之间究竟有什么秘诀和不同 学 历不高 在学校成绩平平 且调皮捣蛋的学生 走上社会后当老 板 发大财 这是为什么 以前成分高的人家的孩子尽管经受了 历史的挫折 可一旦有了好的政策他们又很快的走在了别人的前 面 又是为什么 看看这篇文章 你也许会明白些什么 富人狼性穷人羊性 常人贪图安逸 富人喜欢挑战 择业观不同 普通人喜欢到大企业里面干事 工作环境较 稳定 富翁教育自己儿女 别介意到小公司锻炼 甚至鼓励儿女 自创一家小公司 选择银行的理财产品有别 普通人通常会挑 保本 计划 年回报有3 至5 就心满意足 富翁爱冒点风险 购买一定比 例的股票型基金 回报多一点 富翁思维 一定不会购买保本