褥疮的预防和护理
57页1、褥疮的预防和护理 一 概述 褥疮bed sores 又称压疮 pressure sores 是指局部组织 长时间受压 血液循环障碍 局部持续缺 血 缺氧 营养不良而致的软组织溃烂和 坏死 压力性溃疡 pressure ulcers 二 发生的原因 一 力学因素 局部组织长期受压 二 局部经常受潮湿或排泄物的刺激 三 石膏绷带和夹板使用不当 四 皮肤抵抗力下降 压力 垂直压力是最主要的原因 压疮的发生与压力的大小和受压的时间呈 正比 压力 2 13kpa 16mmHg 阻断cap对组 织的灌注 4 4 6kpa 30 35mmHg 2 4h 发生压疮 摩擦力 皮肤擦伤 潮湿 污染 压疮 剪切力 两层组织相邻表面间的滑行 产生 进行性的相对位移 垂直压力 剪切力 Shearing force 因两层组织相邻表面间的滑行 产生进行性地相对移动所 引起的 是由摩擦力与压力相加而成 与体位有密切关系 易 患 人 群 神经系统疾病者 老年人 肥胖者 身体衰弱 营养不佳 者 水肿病人 疼痛病人 石膏固定病人 大 小便失禁病人 发热病人 使用镇静剂的病人 外在因素 力学因素 垂直压力 摩擦力 剪切力
2、创伤 感染 温度 湿度 血液循环 吸烟 痉挛状态 年龄 营养 贫血 运动 感觉 压疮 内在因素 压疮护理的意义 保持皮肤的完整性 增强皮肤抵抗力 防 止皮肤的损伤 防止皮肤继续感染 减少病人的经济负担 减少医院的医疗费用 减轻病人的痛苦 促进病人舒适 提高病 人生活质量 好发部位 压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护 无肌肉 包裹或肌层较薄的骨隆突处 仰卧 侧卧位 俯卧位 坐位 仰 卧 位Supine Position 枕部 肩胛部 肘部 骶尾部 足跟部 富人狼性 穷人羊性 商人必读 富人的成功 穷人的平庸 二者之间究竟有什么秘诀和不同 学历不 高 在学校成绩平平 且调皮捣蛋的学生 走上社会后当老板 发大 财 这是为什么 以前成分高的人家的孩子尽管经受了历史的挫折 可一旦有了好的政策他们又很快的走在了别人的前面 又是为什么 看看这篇文章 你也许会明白些什么 富人狼性穷人羊性 常人贪图安逸 富人喜欢挑战 择业观不同 普通人喜欢到大企业里面干事 工作环境较稳定 富翁教育自己儿女 别介意到小公司锻炼 甚至鼓励儿女自创一家小 公司 选择银行的理财产品有别 普通人通常会挑 保本 计划 年回报 有3
3、 至5 就心满意足 富翁爱冒点风险 购买一定比例的股票型基 金 回报多一点 富翁思维 一定不会购买保本基金 低风险 便 是低回报 侧 卧 位Side lying Position 俯 卧 位Prone Position 肩峰 足趾 膝 部 乳房 女性 生殖器 男性 坐 位 Sitting Position 压疮程度 1 压疮评分法 积极评估病人情况是预防压疮的关键 Braden压疮评分法 Nortor危险因素评分法 2 压疮的临床分期 Braden压疮评分法 评分内容 评分标准 1分2分3分4分 感觉 对压迫有关的 不适感受能力 完全丧失严重丧失轻度丧失未受损害 潮湿 皮肤暴露于潮 湿环境的程度 持久潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿 活动身体活动程度卧床不起局限于椅偶尔步行经常步行 活动能力 移动 改变或控制体 位的能力 完全不能严重受限 轻度受限不受限 营养通常摄食状况非常差可能不足适当良好 摩擦和剪 切力 有有潜在危险无问题 总分 6 23分 总分 危险性 轻度危险 15 18分 中度危险 13 14分 高度危险 10 12分 极度危险 9分以下 Norton 量表 身体情况精神状态活
4、动运动二便失禁 很好 4清醒 4 步行 4 不受限 4 无 4 尚可 3淡漠 3辅助步行 3轻度受限 3 偶尔 3 差 2 模糊 2局限于椅 2严重受限 2 尿 2 很差 1昏迷 1卧床不起 1完全不能 1 粪尿 1 总分 5 20分 15 18分 5 14分以下 32 12分下 高危组 48 2周 依据严重程度和侵害深度分 第一期 淤血红润期 第二期 炎症侵润期 第三期 浅度溃疡期 第四期 坏死溃疡期 为压疮初期 局部皮肤出现暂时性血液循 环障碍 开始出现红 肿 热 麻木或有 触痛 解除压力30分钟后 皮肤颜色不能 恢复正常 此期要及时去除致病因素 加强预防措施 如增加翻身次数 红外线照射每日2次等 淤血红润期 期 具有超过30分钟不消退的红斑 皮肤完整 炎性浸润期 红肿部位继续受压 静脉血回流受阻 局 部静脉瘀血 红肿向外扩大 浸润 变硬 皮肤颜色转为紫红色 压之不退色 表 皮有水泡形成 对小水泡减少摩擦 防止 破裂 让其自行吸收 大水泡用无菌注射 器抽出泡内液体 涂消毒液 配合红外线 照射 用无菌敷料包扎 增加翻身次数 防止局部继续受压 受潮 期 损害累及表皮或真皮受损 浅度溃疡
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