甲状旁腺功能亢进的骨骼影像学影像FTP

甲状旁腺功能异常甲状旁腺功能异常 的骨骼影像学的骨骼影像学 中国医科大学第二临床学院中国医科大学第二临床学院 吴振华吴振华 一 甲状旁腺的功能和解剖一 甲状旁腺的功能和解剖 一 位置 甲状腺后内侧固有膜和外膜之 一 位置 甲状腺后内侧固有膜和外膜之 间 头尾侧各一对 每个 间 头尾侧各一对 每个 二 组织构成 嗜酸性细胞功能不清 二 组织构成 嗜酸性细胞功能不清 主细胞主细胞 分泌甲状旁腺素 作用于分泌甲状旁腺素 作用于 肾小管 减少磷的重吸收肾小管 减少磷的重吸收 尿磷增多尿磷增多 血磷降低 血磷降低 骨 促进破骨作用骨 促进破骨作用 血钙增高 血钙增高 肠道 促钙吸收 肠道 促钙吸收 是指甲状旁腺过度活动 原因有多种 是指甲状旁腺过度活动 原因有多种 甲状旁腺的作用方式主要与其释放过多甲状旁腺的作用方式主要与其释放过多 的甲状旁腺素的甲状旁腺素 PTH 有关有关 对骨骼的作对骨骼的作 用非常广泛 并经常可发现诊断甲旁亢用非常广泛 并经常可发现诊断甲旁亢 的特殊征象的特殊征象 二 甲状旁腺功能亢进 甲旁亢二 甲状旁腺功能亢进 甲旁亢 一 临 一 临 床床 n n 甲旁亢分三型甲旁亢分三型 n n 原发性甲旁亢 原发性甲旁亢 此型可由甲状旁此型可由甲状旁 腺主细胞腺瘤 功能性腺癌 增生 腺主细胞腺瘤 功能性腺癌 增生 或产生 类物质的特发性肿瘤引起 特点为或产生 类物质的特发性肿瘤引起 特点为 血钙增高 血磷降低 血钙增高 血磷降低 n n 继发性甲旁亢继发性甲旁亢 慢性肾脏病 代谢性疾病可以使磷慢性肾脏病 代谢性疾病可以使磷 和钙持续丢失 导致血钙过低 血磷过高 刺激和钙持续丢失 导致血钙过低 血磷过高 刺激 甲状旁腺素分泌过多 甲状旁腺素分泌过多 n n 肾透析肾透析性甲旁亢 透析病人甲状旁腺可独立影响性甲旁亢 透析病人甲状旁腺可独立影响 血钙水平 使血清钙增高 血钙水平 使血清钙增高 一 临 一 临 床床 n n 临床表现临床表现 n n 由于高血钙引起的由于高血钙引起的 n n 由于肾结石等引起的由于肾结石等引起的 n n 由于骨吸收引起的由于骨吸收引起的 病理骨折 假骨折 病理骨折 假骨折 畸形 畸形 n n 生化学改变生化学改变 原发性甲旁亢血钙原发性甲旁亢血钙 升高呈间升高呈间 断性 继发性甲旁亢正常或下降 假若有断性 继发性甲旁亢正常或下降 假若有 骨骼异常 碱性磷酸酶增高 增高骨骼异常 碱性磷酸酶增高 增高 二 病 二 病 理理 n n 原发性甲旁亢增高的 刺激溶骨性骨吸原发性甲旁亢增高的 刺激溶骨性骨吸 收 释放磷和钙入血 磷易被肾排泄 由于收 释放磷和钙入血 磷易被肾排泄 由于 钙和磷的乘积固定 故钙保持高水平 而形钙和磷的乘积固定 故钙保持高水平 而形 成高血钙低血磷 成高血钙低血磷 n n 继发性甲旁亢由于钙的丢失和异常的肾的 继发性甲旁亢由于钙的丢失和异常的肾的 的形成导致持续性低血钙及 分泌增 的形成导致持续性低血钙及 分泌增 多和骨吸收增加 多和骨吸收增加 二 病 二 病 理理 n n 骨骼的病理骨骼的病理 n n 全身广泛骨吸收全身广泛骨吸收 同时有破骨骨小梁表面和溶骨性同时有破骨骨小梁表面和溶骨性 哈佛管周围 骨陷窝 哈佛管周围 骨陷窝 骨吸收 肉芽组织和纤维骨吸收 肉芽组织和纤维 组织增生 充填髓腔及松质骨间隙 导致泛发性纤组织增生 充填髓腔及松质骨间隙 导致泛发性纤 维囊性骨炎 偶而含有大量溶骨巨细胞的纤维组织维囊性骨炎 偶而含有大量溶骨巨细胞的纤维组织 积聚 产生局部囊样破坏 大体标本呈棕色 谓之积聚 产生局部囊样破坏 大体标本呈棕色 谓之 棕色瘤 可以粘液性变 出血 形成囊肿 棕色瘤 可以粘液性变 出血 形成囊肿 n n 骨组织钙化不足导致骨软化 骨组织钙化不足导致骨软化 二 病 二 病 理理 n n 骨骼的病理骨骼的病理 n n 骨膜下吸收骨膜下吸收 骨膜和骨内膜下发生骨吸收 为纤维组骨膜和骨内膜下发生骨吸收 为纤维组 织替代 织替代 n n 软骨下吸收软骨下吸收 n n 韧带肌腱附着点骨吸收 韧带肌腱附着点骨吸收 n n 肾钙磷乘积增高 肾钙磷乘积增高 70 70 磷酸钙结晶 关节软骨磷酸钙结晶 关节软骨 钙化 软组织钙化 肾结石钙化 软组织钙化 肾结石 X X线甲旁亢 无骨异常 线甲旁亢 无骨异常 骨质疏松 有特征性骨表现 骨质疏松 有特征性骨表现 X X线区别原发性和继发性甲旁亢几乎线区别原发性和继发性甲旁亢几乎 是不可能的 肾透析治疗应用前 原发性是不可能的 肾透析治疗应用前 原发性 甲旁亢棕色瘤常见 现在已同样常见 但甲旁亢棕色瘤常见 现在已同样常见 但 是二者明显的不同是继发性甲旁亢易发生是二者明显的不同是继发性甲旁亢易发生 骨硬化 骨硬化 三 影像学表现 三 影像学表现 骨的一般表现骨的一般表现 n n 骨吸收引起的骨密度减低 残余骨小梁显骨吸收引起的骨密度减低 残余骨小梁显 示突出 皮质骨界限不清 骨膜下吸收 示突出 皮质骨界限不清 骨膜下吸收 棕色瘤 病棕色瘤 病 理骨折 假骨折 畸形 理骨折 假骨折 畸形 n n 膜下吸收 膜下吸收 唯一的最重要的甲旁亢的 线表现唯一的最重要的甲旁亢的 线表现 手第二 三指中节指骨和近节指骨的桡侧面 手第二 三指中节指骨和近节指骨的桡侧面 肱骨远端和胫骨近端干骺端 形成较大的盘 肱骨远端和胫骨近端干骺端 形成较大的盘 状骨缺损 锁骨远端下缘 粗隆 结节 状骨缺损 锁骨远端下缘 粗隆 结节 n n 关节下骨吸收 关节下骨吸收 关节间隙增宽和骨溶解 特别关节间隙增宽和骨溶解 特别 在锁骨 肩峰关节 骶髂关节 耻骨联合 在锁骨 肩峰关节 骶髂关节 耻骨联合 骨的一般表现骨的一般表现 n n 骨密度减低骨密度减低 骨结构均显示弥漫性疏松 可表骨结构均显示弥漫性疏松 可表 现为颗粒状 颅骨表现典型 现为颗粒状 颅骨表现典型 n n 骨小梁清晰骨小梁清晰 n n 皮质界限模糊皮质界限模糊 由于骨内 皮质内 骨膜下吸由于骨内 皮质内 骨膜下吸 收 使骨皮质丧失了正常边缘 皮质与骨髓腔收 使骨皮质丧失了正常边缘 皮质与骨髓腔 彼此融合 皮质外缘不规则 皮质内哈佛管的彼此融合 皮质外缘不规则 皮质内哈佛管的 吸收在第二掌骨皮质显示清楚 表现为线状透吸收在第二掌骨皮质显示清楚 表现为线状透 亮影 亮影 骨的一般表现骨的一般表现 n n 韧带下骨吸收韧带下骨吸收 韧带和肌腱附着处骨多见于韧带和肌腱附着处骨多见于 股骨粗隆 股骨粗隆 坐骨吸收 和肱骨结节 锁骨远坐骨吸收 和肱骨结节 锁骨远 端下缘 跟骨下面 端下缘 跟骨下面 n n 棕色瘤棕色瘤 破骨细胞瘤破骨细胞瘤 地图样透亮区 位于地图样透亮区 位于 髓腔中心 略膨胀 有不明显的分隔 似溶髓腔中心 略膨胀 有不明显的分隔 似溶 骨性肿瘤 各骨均可受累 多见的位置为下骨性肿瘤 各骨均可受累 多见的位置为下 颌骨 骨盆 肋骨 股骨等 虽然颌骨 骨盆 肋骨 股骨等 虽然 现在棕色现在棕色 瘤在继发性甲旁亢也可见 但仍是原发性甲瘤在继发性甲旁亢也可见 但仍是原发性甲 旁亢的特点 旁亢的特点 病例1 病例2 病例2 病例3 病例4 病例5 病例6 关节表现关节表现 n n 破坏性关节病 透析关节病 破坏性关节病 透析关节病 DRADRA 累及中累及中 轴骨及附属关节 轴骨及附属关节 n n 周围关节周围关节DRA DRA 是一慢性 进行性 对称性 是一慢性 进行性 对称性 多发性关节病 至少 透析病人发生 多发性关节病 至少 透析病人发生 累及大 小关节 表现为关节周围囊肿 侵累及大 小关节 表现为关节周围囊肿 侵 蚀 关节间隙窄 关节面消失 骨疏松等 蚀 关节间隙窄 关节面消失 骨疏松等 关节表现关节表现 n n 透析性脊柱关节病透析性脊柱关节病 DRSA DRSA 5 15 5 15 腹腔透析腹腔透析 和血透析的病人发生和血透析的病人发生DRSADRSA 是是DRADRA的一部分的一部分 DRSADRSA没有手和腕多发没有手和腕多发DRADRA多见 透析后多见 透析后 3 53 5年出现 少于 年者少见 多累及颈椎多年出现 少于 年者少见 多累及颈椎多 个水平 个水平 30 30 没有症状 没有症状 20 20 有脊髓压迫 并有脊髓压迫 并 可致死 可致死 线表现相似于炎症和强直性脊柱炎 线表现相似于炎症和强直性脊柱炎 包括间盘高度变窄 软骨下囊肿 终板侵蚀 包括间盘高度变窄 软骨下囊肿 终板侵蚀 椎体塌陷 小关节侵蚀 椎体塌陷 小关节侵蚀 C3 4C3 4最易受累 最易受累 间盘周围钙化 间盘周围钙化 软组织表现软组织表现 n n 皮下 关节 肌肉 血管 内脏钙化常见 皮下 关节 肌肉 血管 内脏钙化常见 n n 泌尿道泌尿道 75 甲旁亢病人有肾盂结石和肾内钙化 甲旁亢病人有肾盂结石和肾内钙化 n n 关节 关节 原发性甲旁亢原发性甲旁亢20 20 可见软骨钙化 明显的可见软骨钙化 明显的 关节软骨钙化有膝半月板 腕三角软骨 肩 髋关节软骨钙化有膝半月板 腕三角软骨 肩 髋 等 等 n n 其他各种组织 其他各种组织 关节周围结构 如血管 韧带 关节周围结构 如血管 韧带 肌腱 肌肉 皮下组织可以钙化 继发性甲旁亢肌腱 肌肉 皮下组织可以钙化 继发性甲旁亢 更明显 内脏钙化见于涎腺 胰腺 肺 前列腺更明显 内脏钙化见于涎腺 胰腺 肺 前列腺 等 等 病例4 重要的受累部位表现重要的受累部位表现 n n 手手 骨膜下吸收是甲旁亢的重要表现特征 并且是最早发现的骨膜下吸收是甲旁亢的重要表现特征 并且是最早发现的 骨骼表现 粗隆骨质疏松 变尖或完全吸收消失 骨骼表现 粗隆骨质疏松 变尖或完全吸收消失 n n 颅骨颅骨 内外板模糊 分界不清 弥漫颗粒样骨质疏松 有时可内外板模糊 分界不清 弥漫颗粒样骨质疏松 有时可 见颅底凹陷 特征性改变有牙硬板吸收 见颅底凹陷 特征性改变有牙硬板吸收 n n 脊柱和骨盆脊柱和骨盆 由于骨软化椎体终板凹陷 终板下均匀密度增高由于骨软化椎体终板凹陷 终板下均匀密度增高 橄榄球运动衫样脊柱橄榄球运动衫样脊柱 往往同时有许莫结节 偶而椎骨完全硬 往往同时有许莫结节 偶而椎骨完全硬 化 化 骶髂关节和耻骨联合软骨下吸收使关节间隙增宽骶髂关节和耻骨联合软骨下吸收使关节间隙增宽 极易混淆极易混淆 为脊柱骨关节病为脊柱骨关节病 如强直性脊柱炎如强直性脊柱炎 颈椎有时可见间盘颈椎有时可见间盘 椎体破椎体破 坏坏 DRSA DRSA 与感染相似 与感染相似 n n 肩肩 双侧锁骨远端软骨下骨吸收可见于早期甲旁亢 并是重要双侧锁骨远端软骨下骨吸收可见于早期甲旁亢 并是重要 诊断征象 关节面模糊 不规则 应和感染及外伤后骨溶解鉴诊断征象 关节面模糊 不规则 应和感染及外伤后骨溶解鉴 别 别 5 5 C C 和 和 和 可发现甲状旁腺肿瘤 和 可发现甲状旁腺肿瘤 骨关节改变骨关节改变 GeerandGeerand C 1999 C 1999 10 10 报告报告MRIMRI可以早期发现甲旁亢 其他可以早期发现甲旁亢 其他 的文献多围绕棕色瘤的的文献多围绕棕色瘤的MRIMRI进行讨论进行讨论 2001 2001年年diviesAMdiviesAM报告了 个病人 报告了 个病人 个棕色瘤 个棕色瘤 MRIMRI见内有液 液平面 见内有液 液平面 作者本人认为这是第 次报告 作者本人认为这是第 次报告 C C 和 和 n n 和 可发现甲状旁腺肿瘤 和 可发现甲状旁腺肿瘤 n n 骨关节改变骨关节改变 GeerandGeerand C 1999 C 1999 1010报告报告MRIMRI可以早期发现可以早期发现 甲旁亢 其他的文献多围绕棕色瘤的甲旁亢 其他的文献多围绕棕色瘤的MRIMRI进行讨论 进行讨论 20012001年年 diviesAMdiviesAM报告了 个病人 个棕色瘤 报告了 个病人 个棕色瘤 MRIMRI见内有液 液平见内有液 液平 面 作者本人认为这是第 次报告