四川省医院护理质量管理评价标准(2018版)

四川省医院护理质量管理评价准备（修订）2018版四川省护理质量控制中心 主办2018年1四川省医院护理质量管理评价标准编委会温贤秀胡秀英蒋运兰蒋文春张义辉肖静蓉陈先云陈晓霞何述萍张安琴宋锦平成翼娟李继平宁 宁袁 丽罗碧茹赵佛容黄 敏李 渠郑思琳胡定伟钟 萍陈晓蓉李淑琴杨 莉刘素蓉余元星李 锐王玉琼廖常菊杨 彬张 润何 琳何 梅王琼莲刘丽黎林代琼马智群毛晓清陶莲德段 燕李君慧唐佳玉童 俊胡盛琳孙素萍萍曾素李晓莉陈 颖朱建军目录四川省医院护理质量管理评价标准修订说明4患者身份识别与沟通7管理质量评价标准7完全用药管理质量9评价标准9住院患者跌倒预防与管理质量标价标准11住院患者压力性损伤预防13与管理质量13输血管理质量15评价标准15住院患者导管护理管理17质量评价标准17住院患者约束管理质量19评价标准19抢救车管理质量21评价标准21特级护理质量标价标准23一级护理质量标价标准26护理文书书写质量29标价标准29护理人力资源管理质量31标价标准31预防VAP护理管理33质量标价标准33预防中心静脉导管相关血流感染护理管理质量标价标准35预防导尿管相关尿路感染护理管理质量标价标准37围手术期管理质量39评价标准（病区）39围手术期管理质量41评价标准（手术室）41二、三级护理质量43评价标准43仪器设备管理质量45评价标准45手卫生管理质量47评价标准47护士长行政管理质量49评价标准49护理人员岗位培训质量51评价标准51护理服务质量评价标准53护理人员行为规范管理55质量评价标准55护理投诉管理质量57评价标准57不良事件管理质量58评价标准58病区环境管理59质量评价标准5961四川省医院护理质量管理评价标准修订说明四川省医院护理质量管理评价标准(试行)-2014版从下发并在全省推广应用以来,得到大家的髙度认可,为全省护理质量管理的制度化、标准化、科学化奠定了基础。经过近4年的使用,各级医疗机构的护理相关制度、规范已健全,护理管理者对质量管理的标准体系已基本明确,在此基础上,本着抓重点、抓关键的原则,质控中心再次组织专家对该系列标准进行修订、简化,更便于实际操作。一、 评价标准修订依据本评价标准的修订参考了我国等级医院评审标准、国家相关法律法规及管理规范、国家及卫生行政部门行业标准、国家护理质控中心敏感指标监测项目及护理质量过程管理工具包及专家意见和建议。二、 评价标准修订的主要内容本次主要修订了四川省医院护理质量管理评价标准(试行)-2014版中临床通用标准24项,删除了各级医疗机构在实际检查中基本不扣分的条款,也结合国家护理质控中心敏感指标监测项目及护理质量过程管理工具包,增加了预防呼吸杋相关肺炎护理管理质量评价标准预防导尿管相关尿路感染管理质量评价标准、预防中心静脉导管相关血流感染护理管理质量评价标准等相关内容,以更好的指导临床护理作。三、 评价标准的适用范围修订后的评价标准适用于全省二、三级综合及专科医院,社区医院及未评级别的医院若有开展类别相同的护理活动同样适用。为了更好的理解和使用本套护理质量评价标准,建议最好在使用四川省医院护理质量管理评价标准试行)-2014版的基础上再使用四川省医院护理质量管理评价标准(修订)-2018版。四、 评价标准的使用说明(一). 评价标准的分类本评价标准的监控项目分A、B两类。A类为必选项目,作为每一所医院必査的项目;B类为可选项目,可根据医院的实际情况自行选取(二). 评价标准的使用要求本评价标准具有一定宏观性,各医院可在此基础上根据医院质量管理的现状细化各项评价标准;但涉及到的相关质量指标,不得低于该标准的要求。各医疗杋构可根据医院实际情况,选用四川省医院护理质量管理评价标准(试行)-2014版或四川省医院护理质量管理评价标准(修订)-2018版。(三). 评价标准的使用频率各项评价标准的检査频率可根据医院质量管理现状、上一年度护理质量管理中存在的问题、护理活动的重要性、危险性、成本及是否易造成伤害等因素,决定检查频率和样本量(四). 评价标准的编号说明每一个评价标准均有文件编号,文件编号代表的意思是质量评价标准的分类及编号。如患者身份识别与沟通管理质量评价标准的文件编号为:ZLBZ-TA001:质量标准-通用A类1号;围手术期管理质量评价标准(病区)文件编号为:ZLBZ-TB016质量标准-通用B类16号。(五). 检査与记录说明1.检查对象:各临床科室(1)临床科室自评主要针对每位护理人员的落实情况;(2)大科(片区)、护理部针对每个临床科室的落实情况。2.检查方法釆用实地查看、现场访视、访谈及资料査阅等。3.检查记录(1)“”表示正确(或完整),各项完全相符(2)“”表示,有一项不相符均属(3)“NA”表示不适用或不涉及该项目4.结果计算(1)评价标准的每一项目没有赋予分值,计算时看整个评价标准共有多少项目,落实了多少项目,计算得分百分率。(2)得分百分率%检查完全正确(或完整)项目数/(总的检查项目数不适用项目数)100(3)科室结果判定:所抽取检查的样本凡有1个样本不符合该项目标准,该项目科室结果判定为“”,即表示科室该项目落实不正确(或不完整)（4)评价标准中所涉及的指标计算方法,详见该评价标准的具体计算说明。四川省护理质量控制中心2018年12月四川省护理质量控制中心患者身份识别与沟通管理质量评价标准文件编号：ZLBZ-TA001护理质量评价标准制订日期：2014.05修订日期：2018年第1次修订检查部门: 受检科室: 检查日期： 检查人：检查项目科室结果病案号及检查结果1.身份识别与查对1.1对就诊患者住院病历施行唯一标识管理(社保卡编号、身份证号、病历号等)1.2住院患者、急诊留观、急诊抢救室患者均使用“腕带”识别患者身份1.3重点部门(急诊、新生儿室、ICU、产房、手术室)使用“腕带”条码技术识别患者(儿)身份1.4对传染病、药物过敏等特殊患者有识別标志(腕带与床头卡)1.5诊疗活动时至少同时使用姓名、病历号等两项信息核对患者身份1.6为无名患者、意识不清、交流障碍患者进行诊疗活动时双人核对患者姓名、病历号/就诊号1.7用电子设备(如PA)辨别患者身份时,仍需语化查对1.8诊疗活动时应邀请患者或其近亲属陈述患者姓名2.医嘱执行查对2.1医嘱转抄(录)后,由转抄和执行者核对并签名2.2有疑问或模糊不清医嘱及处方澄清后执行2.3只在紧急抢救时执行曰头医嘱2.4口头医嘱执行者需复述确认,双人核查后执行2.5医嘱班班双人查对并签名2.6护士长每周参与医嘱大查对并签名3.危急值管理3.1病区有危急值管理目录3.2接获非书面危急值报告,接听者应大声复述,确保准确无误3.3接获危急值后及时报告经治医生或值班医生,并记录3.4危急值报告记录完整、规范4.病区对身份识别与沟通管理有自查、分析及改进措施5.无患者身份识别错误事件发生落实率接受检查者签名一、 检查说明1.符号意义:“”表示正确(或完整),各项完全相符;“”表示不正确(或不完整),有一项不符均属之;“NA”表示不适用或不涉及。2.检查频次:根据医院及科室的实际情况决定检查频率。3.样本量:根据医院及科室的实际情况决定检查样本量,但应达到统计学相关要求。二、 指标计算公式1.身份识別与沟通管理落实率(%)=检査完全正确(或完整)项目数/(总的检耷项目数不适用项目数)100%。2.单项正确或完整率(%)=各单项检查结果正确(或完整)人数/(总的检查人数-不适用人数)100%。备注:患者用药时的身份识别与查对按安全用药管理质量评价标准相关要求执行。四川省护理质量控制中心完全用药管理质量评价标准文件编号：ZLBZ-TA002护理质量评价标准制订日期：2014.05修订日期：2018年第1次修订检查部门: 受检科室: 检查日期： 检查人：检查项目科室结果病案号及检查结果1.病区药品专人管理2.病区根据需要配备药品并有备用药品目录及数量清单3.对备用药品进行动态管理,遵循先进先出原则4.病区药品严格交接班,有交接记录5.麻醉及一类精神药品管理5.1保险柜存放5.2双锁双人管理5.3销毁双人签字5.4麻醉药品、一类精神药品实行批号管理,开具的药品可溯源到患者6.高警示药品管理6.1有高警示药品目录6.2专柜存放6.3有高警示标识7.低温保存药品(冰箱内药品)7.1冰箱药品分区存放7.2冰箱内高警示药品有警示标识7.3易混淆药品有警示标识7.4药品有启用日期及过期日期7.5冰箱温度符合药品存放要求7.6有温度监测记录8.外用药品管理8.1专区存放8.2分类放置8.3标识醒目8.4有启用日期及过期日期8.5危险品专柜上锁管理