第七十一章非化脓性关节炎
第七十一章非化脓性关节炎 非化脓性关节炎 骨关节炎 强直性脊柱炎 类风湿关节炎 大骨节病 松毛虫性骨关节炎 骨关节炎 骨关节炎 骨关节炎是一种退行性疾病，一般认 为与衰老、创伤、炎症、肥胖、代谢 障碍、遗传等因素有关，其发病机制 尚不十分清楚。 主要病变：关节软骨退变和继发性骨质 增生，骨赘形成。 发病关节 p颈椎、腰椎、膝、髋、手指、足部较多 p男女性别在脊柱关节病上的差异不大，但膝、 髋等部位发病以女性较多，国内的几组统计，男 女比例约为1：1.5。 临床表现 p疼痛：活动时加重，休息后减轻，定位明确。 p肿胀：无明显充血、皮温升高。 p晨僵：持续时间短，活动后消失 p摩擦音：活动时出现，伴有疼痛 p关节松弛：轻度异常活动 p畸形：力线异常 p关节积液：血性、淡黄浑浊或清 p关节内游离体：活动时交锁 体 征 p关节肿大，浮髌试验（+） p局部触痛，压痛（+） p关节畸形，如膝内翻 p功能障碍，活动受限 影像学检查方法 X线平片：间隙变窄， 骨质增生，软骨下骨 硬化和囊腔形成。关 节面硬化和变形、边 缘性骨质增生。 椎间隙狭窄、椎板的骨质增生，骨桥形成 游离体形成 治疗 p非药物治疗 p药物疗法 p手术疗法 非药物治疗 p宣传教育，让病人了解疾病性质及治疗目的 p适度关节功能锻炼：肌肉力量训练，游泳。 p肥胖患者减肥，减轻关节负重。 p可配合局部物理疗法缓解疼痛 药物疗法 p活血化瘀中药对症治疗 p非甾体消炎镇痛药物 p促进软骨修复药物：氨基葡萄糖 p关节内注射透明质酸钠 p关节内注射皮质激素类药物（损害软骨，故一般情况不作常规使 用） 手术疗法 p早中期：行关节镜清理术，膝关节常用 p后期：截骨矫形或关节置换术 强直性脊柱炎 强直性脊柱炎 p脊椎的慢性进行性炎症，病因不清。 p好发于青壮年，男性>女性。有明显的家族史 ，HLA-B27阳性率很高。 病理 p原发病变在肌腱及关节囊的骨附着处，呈慢性破坏性炎 症，韧带钙化属继发性修复性病变。 p一般开始于骶髂关节，逐步向上延伸，直至全脊柱融合 强直。病变可以停止于任何阶段或部位，也可以同时向 下蔓延，波及双髋，但是很少累及神经根而发生上肢瘫 痪、呼吸困难。 症状 p早期：腰部和骶髂部疼痛，伴有僵硬感，可向臀部和大腿 放散，脊柱晨僵，活动后缓解。病人常用躯干及髋关节屈曲 方式缓解疼痛。 p后期：逐渐向上发展，胸背部疼痛，胸肋关节僵硬，呼吸 扩张度减少，有胸部压迫感。 p晚期：脊柱、关节活动受限、僵直。10%病人强直于驼背及 关节屈曲位。25%病人在45岁时出现双髋僵直。 查体 o骶髂关节深压痛 o呼吸动度降低 o脊柱或髋关节的活动度不同程度减小 o典型：胸椎后凸，完全骨性强直，头 部前伸，侧视时必须转动全身 o若累及髋关节，呈摇摆步态 辅助检查 o发作期间：ESR WBC HLA-B27阳性率高 可以继发贫血 oX-ray：特征是骶髂关节病变和椎间隙边缘处的骨桥样韧带骨赘 早期：骶髂关节因缺钙和骨质吸收呈假性间隙增宽（边缘不平， 锯齿状，软骨下骨斑点状硬化） 以后逐渐模糊，关节间隙变窄，直至完全融合。 晚期：脊柱“竹节样”改变，鱼尾椎。 耻骨骨联合，胸骨柄-体联合、软骨及肌腱的骨盆附着处钙化 治疗 o早期：对症治疗和预防畸形 NSAIDs 功能锻炼 注意睡姿 必要时卧石膏床 o晚期：手术（畸形矫正，改善功能） 严重驼背者可行截骨矫形术 髋关节强直时人工全髋置换术 类风湿性关节炎 类风湿性关节炎(RA) o是全身性慢性结缔组织疾病的局部非特异 性炎症表现， o多发性 o对称性 o青壮年多见，发生于20-45岁，女性 男 性 病因 o自身免疫学说 感染、寒冷、潮湿 软骨 韧带 滑膜 肌腱损伤 免疫反应 病因 o感染因素 半数以上病人发病前有链球菌感染 咽炎 慢性扁桃体炎 中耳炎 其他链球菌感染后 病毒、支原体、原虫 RA 病因 o遗传因素 明确家族特点 近亲中RF阳性率比对照组高4-5倍 o此外还有 体质因素 精神因素 气候变化 劳累 分娩等 病理 o全身性疾病，以关节病变为主 o最早的、主要的病变是滑膜炎 滑膜 肌腱 韧带 结缔组织 关节软骨 骨组织 关节强直 症状 o前驱症状：食欲减退、盗汗、全身不适等 o开始为对称性多关节痛 o近侧指间关节多见，其次为手、腕、膝、肘、踝、 肩、髋 o全身表现：低热、乏力、消瘦、贫血、脾大 o局部表现：关节疼痛、晨僵 o病程缓慢，常急性发作 Still病可有高热、贫血 体征 o关节肿胀 o关节压痛 o活动受限 o关节畸形 o骨突部位皮下类风湿 结节（10-30%） 辅助检查 oRF 阳性 （70-80%） o贫血，白细胞正常或减低，淋巴细胞比例增高 o血沉快，急性期更为明显，久病者可正常 o血清IgG、IgA、IgM增高 oX-ray：开始关节周围软组织影肿胀，骨质疏松， 骨小梁排列消失，关节间隙增宽 然后软骨下囊腔形成，临近骨组织呈磨砂 玻璃样变，关节间隙变窄 晚期关节间隙逐渐消失，出现骨性强直 诊断 o晨僵至少1小时 6W o3个或3个以上关节肿 6W o腕、掌指关节或近端指间关节肿 6W o对称性关节肿 6W o皮下结节 o手、腕X-ray示有骨侵蚀或明确骨质疏松 o类风湿因子（RF）阳性（滴度1：32） 阳性RF只能作为参考，确认本病需具备4条或4 条以上的标准 治疗 o目前尚无特殊疗法，以综合治疗为主 o一般治疗：急性期休息、卧床可缓解； 慢性期减轻劳动强度，合理锻炼； 理疗； 饮食营养； 积极治疗慢性感染 o药物治疗： NSAIDs及免疫抑制剂 o手术治疗：防止/延缓病情发展，矫正畸形，恢复 关节功能 滑膜切除术 关节成形术或全关节置换术 大骨节病 大骨节病 o以关节坏死为主要改变 o多发于生长旺盛的青少年 o男性 女性 o多数隐匿发病，极少急性或亚急性 o明显地方性灶性分布 o呈侏儒体型和摇摆步态，又叫柳拐子病 o我国主要在潮湿寒冷山区，如东北、西北、 内蒙、河南、四川 病因 o尚未明了 o可能摄入带有败病真菌的麦子，属一种慢性 食物中毒 o还有缺碘、真菌和饮水被腐殖酸污染可能有 内在相关性 病理 o全身性骨、软骨改变，以负重部位为主 o主要为发育障碍及变形 早期侵犯骨垢软骨板骨垢早闭 肢体变短 随后累及关节软骨 关节内游离体 关节面粗糙 滑膜增生 松质骨内小梁紊乱灶性坏死骨端粗大变形 临床表现 o前驱期：症状少而轻，表现为关节隐痛，活动不灵 ，疲乏感；关节外表正常，偶闻捻发样摩擦音；常以 踝、手、膝、肘、腕、足和髋的顺序出现 o早期：上述症状加重，病变关节增粗，屈伸不便； 可有摩擦音；轻度肌萎缩；轻度扁平足 o中期：关节显著增粗；疼痛和活动障碍更明显；常 伴有屈曲畸形；关节腔内积液，内可有少量游离体， 四肢肌肉中度萎缩，扁平足较重 o晚期：身材矮小，肢体明显缩短；关节粗大，常伴 挛缩、活动障碍；膝屈曲及内翻或外翻畸形，髋屈曲 、内翻畸形；四肢肌肉严重萎缩；明显扁平足 X线表现 o表现为生长期骨垢的过早融合 o根据垢软骨和干垢端的变化分为三期： 1.垢板和干垢端失去正常形态，呈锯齿状 2.垢板开始消失并骨化，发生早期融合 3.垢板完全消失而融合，骨的长轴发育停止 ，骨端增粗
