气道管理与VAP预防教材

山东省千佛山医院 张淑香 气道管理与VAP预防 意外停电怎么办？ l应用呼吸机过程中，若突然停电，护士应如何 处理？应急预案演练 u先看呼吸机是否正常运行？BPS电电源 u黑屏，迅速将人工气道与呼吸机分离。 u无自主呼吸者，立即给予简易呼吸器辅助通气 。床边一机一个，有自主呼吸者，应立即给予 吸氧。夜间，应急灯 u紧急呼叫医生。护士不能离开病人 BPS电源 30分-2h 只供电给主只供电给主 机和图形用机和图形用 户界面户界面 不给压缩机不给压缩机 和湿化器供和湿化器供 电，电， 吸纯氧吸纯氧 尽快恢复供尽快恢复供 电电 突然停氧怎么办？ l检查氧气压力，0.30.4MPa， l氧气筒要用减压表，保护呼吸机压力传感器 l简易呼吸器接氧气筒加压呼吸 空气空气 氧气氧气 负压负压 突然停氧怎么办？ *6 呼吸环路的管理 u呼吸机管路可每周更换一次,若有污染应 即刻更换。 u管路中冷凝水应及时清除(B级推荐) u集水杯应垂直向下，位于管路最低处 u呼吸回路低于气管插管口，防止冷凝水 倒流至气管插管或呼吸机内。 u冷凝水细菌浓度高达2*105cFu/ml u翻身注意什么？ 呼吸机及附件的消毒 呼出阀（外置) 一定终末高压消毒,呼末端 安装细菌过滤器则不需消毒。 压缩机和主机的外露空气过滤网2472h清 洗除尘。封闭的一月清洗一次， 空压机每5000-10000h维护保养。 空压机的过滤器每250小时清洗，干燥后应 用，或吸尘器、吹风机吹尘 机身与台面清水或酒精软布每日去除污物 与尘埃 呼末端安装细菌过滤器 则不需消毒 呼出阀 送气口呼出气口 安装细菌过滤器 保护病人医务 人员 封闭的空气过滤网 开放的空气过滤网 机械通气的分类机械通气的分类 无无创通气：面罩创通气：面罩或鼻罩或鼻罩 适用于神志清楚、有咳痰能力、能合作的患者，如 COPD，打鼾（呼吸睡眠暂停综合征） 有创通气：有创通气：建立人工气道建立人工气道 气管插管（气管插管（经口插管，急救首选 ；经鼻插管）与经 鼻插管相比,经口插管VAP发生率较低 气管切开气管切开短期内不能撤机者尽早气管切开(C级推荐 人工气道管理 l人工气道的建立 l人工气道的维护 l人工气道的撤离 固 定 VAP 预 防 温 湿 化 净 化 气 囊 管 理 l气管插管双固定，胶布“X”形先和牙垫或 口咽通气道固定，再用绷带固定耳后，或 用固定支架 l记录插入的深度，经口插管距门齿22 26cm，儿童=年龄/2+12；鼻插管距外鼻孔 测量；比口插管增加23cm；严格交接班 ，末端隆突上23cm l每日冲洗口腔更换胶布或在胶布松动时更 换，并时时检查导管有无移位；病人双手 约束，以防自行拔管。 气管插管固定 经口气管 插管固定 无牙的老人或小 儿，可不放牙垫 ，固定于一侧口 角，左右更换 *18 危重病人床前 有三宝：面罩 气囊通气道 气道切开固定 u气管切开，固定套管的布带应打外科结，松紧以 容一指为宜；布带不宜太细以免勒伤颈部皮肤， 垫纱布，每日检查松紧度并及时更换污带。太松 患者剧烈咳嗽、活动时,极易使导管脱出气管。 u搬动病人或变换病人体位时尤应防止导管移位。 翻身应先将使呼吸机管路脱开支撑臂以免导管被 牵拉脱出。 l头略后仰位 气道切开固定 适当约束，镇静 防止意外拔管 气道管理与镇静 2006镇痛与镇静治疗指南 镇痛和镇静治疗应为ICU治疗的重要组成部分。 力月西50mg+NS50ml,3-5mgiv,根据评分3-5mg/h持续泵 入。注意有人工气道 对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制度（A级 ） 避免镇静过深或过浅 Q24h评分：SAS评分34分 每日唤醒 意外脱管怎么办？紧急！ 准确判断，迅速处理；要镇静 表现为SO2下降、呼吸机气道峰压报警，紫绀，呼吸困难， 双肺呼吸音减弱或消失。如导管滑至气管切开处皮下组织， 颈面部迅速皮下气肿。 气管插管立即将导管拔除，无自主呼吸者，面罩加压人工呼 吸，紧急口腔气管再插管，有自主呼吸者给氧气吸入，密切 观察病情变化。 气管切开患者，如局部已形成窦道，重新置管。若窦道未形 成，先面罩加压人工呼吸，紧急口腔气管插管，插管深度应 超过气管切开切口处。 人工气道管理 l人工气道的建立 l人工气道的维护 l人工气道的撤离 固 定 VAP 预 防 温 湿 化 净 化 气 囊 管 理 人工气道的温湿化 为为 什什 么么 需需 要要 呼吸机气体或氧气， 干燥 4% *25 人工气道湿化方法 l l主动加温湿化：主动加温湿化：呼吸机加温湿化器呼吸机加温湿化器 l l被动湿化：被动湿化：人工鼻人工鼻 l l雾化加湿：氧气雾化，超声雾化雾化加湿：氧气雾化，超声雾化 l l气道内推注或滴注气道内推注或滴注？指南不建议？指南不建议 l l *26 主动湿化 *28 呼吸机主动湿化装置 u加热装置与湿化罐和为一体，水容器内放 入加热杆。 u湿化罐与加热盘分开，灯芯式湿化器，去 掉铝芯 u罐内温度达到60-80才能保证送入气道的 温度在37， u在吸气或呼气回路里放置一条加热丝，在 湿化罐出口和气道开口处各放置一个温度 传感器。 呼吸机主动加温湿化呼吸机主动加温湿化 湿化效果受吸入气量、气水接触面积 、蒸馏水位线与滴注速 度、呼吸回路长短、室温的影响。 湿化罐内灭菌湿化罐内灭菌蒸馏水位适宜蒸馏水位适宜, ,持续滴注持续滴注添加，减少污染。添加，减少污染。开关开关 勿忘打开。勿忘打开。 蒸发器刻度盘上的蒸发器刻度盘上的数字数字1919并非温度，而是加温程度。并非温度，而是加温程度。 3535档（档（1 1灯）灯）可使可使吸入气口温度吸入气口温度3032 3032 ，相对湿度达，相对湿度达75% 75% ，57 57 （2 2灯）档约灯）档约 32 323535，7979档（档（3 3灯）灯） 35 3735 37 ，冷，冷 凝水相当多，凝水相当多， 影响气道顺应性影响气道顺应性 加热导线型湿化器：吸入气口温度吸入气口温度3737 ，相对湿度，相对湿度100%100% 指南要求：指南要求：3737，相对湿度，相对湿度100%100%，含水量，含水量44mg/L44mg/L。 *30 被动湿化(人工鼻） l利用呼出气的热量与水份来加温加湿 吸入气体，代替呼吸机加温湿化装置 。温度35 ，湿度，湿度95%95%， l可保持远端呼吸机管路的清洁 l不需倾倒冷凝水和消毒湿化罐，减少污染 l24-48小时更换.污染及时更换，适用于短 期通气患者或由呼吸道传染病的患者， *32 雾化加湿 l 呼吸机雾化和雾化器雾化 l 原理:利用超声或压缩机将水滴撞击成微小颗 粒，悬浮于吸入气流中一起进入气道达到湿化 目的,没有气道加温功能。 l 2-5um直径的雾滴大部分沉积在小气道内，引 起病人氧和下降，低温引起气道痉挛 l 用小雾量、短时间、间歇雾化法, 每24h雾 化5 10min。主要用于药物治疗 *33 氧气雾化 l利用射流原理将药液撞击成微小雾粒， 13um，流速0.20.3 ml/min，氧气流 率56升/分。 l药液直接雾化，一人一用，减少交叉感 染。 l应用于脱机未拔出人工气道的湿化脱机未拔出人工气道的湿化 *34 脱机未拔出人工气道的湿化脱机未拔出人工气道的湿化 *35 脱机未拔出人工气道的湿化脱机未拔出人工气道的湿化 *36 湿化与雾化的比较 湿化雾化 英文Humidificationaerosol 形态水分子水珠，水颗粒 大小0.0001微米1微米 外观看不见水雾 病毒和细菌不能携带可以 药物颗粒不能携带可以 作用气道湿化，满足生理需求携带药物，进行治疗 作用部位全呼吸道5微米，上呼吸道 2-5微米，下呼吸道 2微米，大多悬浮于空气 中 *37 呼吸机湿化效果的判断 l Richard 建议通过观察Y管与气管插管之间软 管的冷凝水情况来判断，可分为6级： l 1.干燥、2.潮湿、3.潮湿并有很少液滴、 l 4.潮湿有液滴、5.潮湿较多液滴、6.有水流 l 间接指标评估:如管路堵塞的次数，吸痰的次 数、分泌物的稀稠、气管内滴液的量，湿化罐 内蒸馏水的消耗量等。 *38 湿化适度标准湿化适度标准 痰液的粘稠程度 度分法 l 度：如米汤或泡沫样,吸痰后,玻璃接头壁上无痰 液滞留。提示要适当减少气道湿化 l 度：吸痰后有少量痰液滞留在玻璃接头内壁易被 水冲洗干净。此表示气道湿化较满意 l 度：痰液外观明显黏稠,常呈黄色,吸痰管常因负 压过大而塌陷,玻璃接头内壁上滞留大量痰液,且不 易被水冲净，提示气道湿化严重不足,或伴有机体 脱水，需加强气道湿化,必要时加大输液量。 *39 气管内直接滴注 l 缺点 l 6个RCT表明吸痰前滴入生理盐水湿化，可使病 人血氧吸痰后短期内明显下降 ，推荐肺部感染 患者不用） l 建议机械通气时应在管路中应用气道湿化装置, 不推荐在吸痰前常规进行生理盐水湿化 *40 人工气道管理 l人工气道的建立 l人工气道的维护 l人工气道的撤离 固 定 VAP 预 防 温 湿 化 净 化 气 囊 管 理 *42 气道的净化 u“动员”分泌物 松解分泌物并将之移动到上气道 u“清除”分泌物 把移动到上气道的分泌物清除出肺部 辅助咳嗽技术和吸引技术 *43 分泌物“动员”技术 l包括咳嗽、拍背、震颤、体位引流、吸 引、缩唇腹式呼吸练习等方法. l叩拍法 (percussion)原理：一般认为叩拍 力可通过胸壁传到气道，将支气管壁上的分泌 物松解，然后随病人咳嗽排出体外或吸出。 l 患者侧卧,护士手呈空心掌,从肺底由外向内、 由下向上拍背,左右侧卧位各1次 l 肋缘下双手交替扣击操作,每侧5-10分钟左右, 频率1-2次每秒,2-3次/日. *44 分泌物“动员”技术 l震动排痰机 l机理:”抖开”肺泡 l患者半卧、侧卧或仰 卧位, 每侧叩击时间 5-10min/次,3-4次/ ，频率10-30圈/s （CPS）。 *45 手动辅助咳嗽 *46 机械性吸机械性吸- -呼气技术呼气技术 (MI-E)(MI-E) l 模仿咳嗽，向气道 内正压送气（吸气 ）后，使患者肺部 充分膨胀 l 快速切换至负压（ 呼气），产生替代 正常咳嗽的峰流速 l 能连接面罩、气管 插管/气切套管 Cough Assist *47 清除分泌物-气道吸引技术 吸痰前评估 ：定时听诊,按需吸痰 安全吸痰，吸痰前后给纯氧 密闭吸痰：不要断开呼吸机 无菌吸痰：“待气管如血管” 浅度吸引代替深度吸引 吸引时间小于15s 吸痰管内径少于气管套管内径1/2 *48 吸痰时机 l患者咳嗽或有呼吸窘迫时 l容控气道高压报警，压控潮气量低报警 l氧分压或氧饱和度突然降低时 l清醒病人自诉有痰时 l肺部听诊有痰鸣音 l胸肺物理治疗翻身扣背后 l雾化吸入后 清除分泌物-气道吸引技术 AARC 2010气道吸引指南最新推荐10项操作标准 发现气道内分泌物时按需吸引，而不是按时吸引。(1C) 吸引过程影响氧合状况时，建议预给氧。(2B) 建议机械通气患者避免断开呼吸机连接进行吸引操作。(2B) 建议浅度吸引代替深度吸引，尤其在给婴幼儿患者做吸引操作时。 (2B) 建议吸引操作前不要进行气道内滴注生理盐水。(2C) 建议在高吸氧浓度或高PEEP，有肺泡萎陷风险的成人或婴儿患者采用 密闭吸引方式。 (2C) 婴儿采用密闭式吸引。 (2B) 急性肺损伤患者如果气道吸引导致肺萎陷，建议避免断开呼吸机，使 用肺复张手法。（2B)