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胸腔操作规范讲解

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胸腔操作规范讲解

与胸膜腔积液、积气的 相关操作 与胸膜腔积液、积气的 相关操作 高大川 山东省胸科医院 依据2004年卫生部颁临床技术操作 规范·结核病分册 胸腔穿刺术 适应证 1、抽取胸腔积液检查,辅助诊断。 2、用于渗出性胸膜炎患者(积极抽液,加 速胸水吸收,缓解压迫和发热症状,减 少胸膜增厚)。 3、脓胸抽脓及注入药物治疗。 4、癌性胸腔积液注入抗癌药物治疗。 禁忌证 1、有出血性疾病或正在抗凝治 疗者慎做。 2、心肺功能严重衰竭的患者慎 做。 3、不合作者,暂不宜进行。 操作方法及程序 1、术前准备 术前体检,胸透或摄X线片或B超 检查,并告知患者操作过程,以减少顾虑,取 得合作,术中感觉不适时及时示意。 2、器械准备 胸腔穿刺包或一次性胸腔抽液包 。 3、体位 一般患者取坐位,嘱其坐于靠背椅上, 面朝椅背,两臂平放于椅背上,前额枕于前臂 上。病重不能起床者,可取半卧位,患侧前臂 上举抱于枕部。 4.穿刺部位 一般选肩胛线第7至第9肋间;腋后线第7 或第 8 肋间;腋中线第6或第7肋间或腋前线第5肋 间。积液量少或特殊情况下应B超定位。 5、消毒与麻醉 穿刺部位皮肤常规以2%碘酊和 75%乙醇消毒后,操作人员戴无菌手套,铺消 毒孔巾,用1%(或2%)普鲁卡因2ml于穿刺 肋间的下肋骨上缘进针。先注射一个皮丘,由 浅而深缓推麻醉药,直达胸膜,当针头刺穿胸 膜腔时,针头的抵抗感消失,试抽有无液体被 吸出,一旦有液体被吸出,则停止进针,测量 厚度后,将针头拔出。 6、穿刺和抽液 穿刺针头选择1619号针头,嘱助手用止血钳将 连接穿刺针尾的橡皮管夹紧,用左手示指和中指 将穿刺部位皮肤固定,右手持胸穿针,于局麻处 沿肋骨上缘徐徐进针,当针头刺过胸膜壁层时, 操作者感到针头穿过胸膜壁层,针头的抵抗感消 失,即可取50或100ml注射器,接橡皮管(不要 漏气),此时嘱助手松开止血钳,试抽吸,如有 液体抽出,说明穿刺成功,固定穿刺针,即可抽 取胸腔积液。诊断用抽50100ml即可;如为治 疗性抽液,在无不适的情况下,常规速度下抽液 每次不超过1000ml,并送检化验。缓慢放液, 可适当增加抽液量。 抽液结束 如需注药,接上吸有药液的注射器, 将药液缓慢注入。术毕迅速拔出穿刺针,穿刺部 位覆盖纱布,胶布固定。 注意事项 1、对精神紧张的患者,穿刺前半小时给予苯 巴比妥0.03g,咳嗽严重者给予可待因 0.0150.03g。 2、抽液不可过多过快,首次抽液一般不超过 800ml,以后常规方法每次抽液不超过1000ml 。如抽出液体为新鲜血液,停止抽液。 3、心脏、大血管旁的局限性积液,或有心脏 扩大、肝大、脾大及严重肺气肿者,要慎重做 出穿刺之决定。 4、穿刺时应防止空气进入胸腔。 5、穿刺过程中,患者不可变动体位、咳 嗽或深呼吸。 6、穿刺过程中,应密切观察患者,如有 头晕、面色苍白、出冷汗、心慌、胸闷 、胸部剧痛或晕厥等胸膜过敏现象或连 续咳嗽、咯白色泡沫痰、呼吸困难等情 况时,应立即停止操作并进行急救。 7、每次抽液均应准确记录患者情况、抽 液量、液体性质、色泽,并根据情况留 取标本。 胸腔抽气术 适应证 1、单纯闭合性气胸,肺压缩20%30%者及局限 性胸腔积气。 2、张力性气胸及其他危重气胸的应急处理。 禁忌证 1、存在出血性疾病或正在抗凝治疗者慎用。 2、心肺功能严重衰竭者慎用。 3、不合作者,暂不宜进行。 操作方法及程序 1、置患者于仰卧位或患侧稍向前倾,双臂抱头 。 2、无菌操作及局部麻醉(见胸腔穿刺术) 3、抽气法。 (1)人工气胸器测压抽气:准备人工气胸器,检 查通路及开关是否通畅、灵活、有无漏气。在患 侧锁骨中线第2肋间或腋前线第45肋间或根据 胸透确定测压抽气部位。紧急情况下,在叩诊最 明显鼓音区穿刺。 左手固定穿刺部位,右手持气胸针沿肋骨上缘 刺入皮肤并徐徐进针,同时观察测压表,针头 进入胸腔内时可有“穿透感”,气胸针另一端连 气胸器抽气孔,这时可见测压表内液面上下波 动,此时再将气胸针推进35mm, 观察抽气前 压力,旋转开关至“抽气”,先少量抽气 200300ml, 若无不适反应,则继续抽气,并 随时观察压力变化,停止抽气时应记录抽气后 压力,一般气压至0左右即可,此时应留针 35min, 观察压力有无变化,若压力又迅速升 高,提示为张力性气胸,应准备改用其他方法 排气。 (2)、注射器抽气法:选用50ml或 100ml注射器,按人工气胸器测压法要求 确定进针位置,然后进行反复抽气,直 到患者症状缓解,并记录抽气量。对病 情危急的张力性气胸,可用粗针头在穿 刺部位直接刺入胸腔,达到暂时放气减 压的目的。 (3)、闭式引流抽气法:见胸腔闭式引 流术。 注意事项 1、严格无菌操作,预防胸腔感染。 2、穿刺部位应尽量避开胸膜粘连部位,以免发生出 血及空气栓塞。 3、排气量一般不受限,但速度不宜过快,以使胸腔 内压降至“0”为宜。 4、针头刺入不宜太深,抽气过程中要注意观察患者 情况。 5、气胸常使机体抵抗力下降,应酌情用抗生素,以 防感染。 6、液气胸时,气液要同时抽出,否则易继发感染及 胸膜增厚。 胸腔闭式引流术 适应证 1、自发性气胸 单纯性气胸经胸腔抽气效果不佳 ,交通性气胸或张力性气胸患者。 2、创伤性气胸 各种原因引起的胸部外伤,包括 刀枪伤、挤压伤、医疗操作、手术等引起的气 胸、血气胸。 3、继发性气胸 由各种疾病引起的气胸,如 COPD、肺结核、哮喘、肺癌等。应迅速胸腔 抽气,继以胸腔闭式引流。 4、急、慢性脓胸及脓气胸 5、恶性胸腔积液 做胸膜闭锁术前的引流。 6、其他 危重疾病合并气胸又须行机械通气的患 者。 禁忌症 1、胸腔积液为漏出液者。 2、一般情况差,心肺功能不全者(但由 于大量胸腔积液、气胸、脓气胸、脓胸 等疾病造成的心肺不全者,应根据具体 情况来决定) 3、结核性胸膜炎及部分结核性脓胸为相 对禁忌证。 操作方法及程序 1、准备 胸腔闭式引流包及无菌水封瓶13个 。 2、患者取半卧位,穿刺部位以患者的体征、 胸部X线检查或B超检查确定,一般为第2、3 前肋间或侧胸部第4、5肋间。 常规局部皮肤消毒,术者戴无菌手套,铺无菌 洞巾,局麻,并确定进针深度。沿下位肋骨上 缘皮肤切开一小口,将胸腔闭式引流套管针插 入胸膜腔,退出针芯,插入引流管至适当深度 ,或用止血钳将蕈形管送入胸膜腔,将引流管 的另一端与水封瓶上长玻管上端连接,长玻管 下端插入水封瓶水面下23cm, 观察有无气体 或液体流出,并调整引流管深度,然后退出套 管,固定引流管,盖上无菌纱布。 2cm 2cm 20cm 2cm 20cm 4、水封瓶可用1或2个,如需负压吸引,则用3个。 也可用电动负压吸引装置。以调压瓶或压力表调节 和控制压力。 注意事项 1、引流套管内径应在6mm以上,否则易被分泌物 或纤维蛋白等堵塞。引流导管胸腔内一端开口要大 ,或有二三个侧孔。 2、插管后应静卧,观察引流是否通畅。通常闭式引 流可在几天内排尽气体。当发现瓶中不在出现气泡 ,胸膜腔压力呈负压,并经X线证实无气或余气很少 时,则可夹管,再观察2436小时,如气胸量不再 增加,即可拔管。拔管后仍应注意有无气胸复发。 引流液体的方法与引流气体相同,液体的引流速度 也不宜过快。 3、在整个引流期间,包括做各种检查时,一定要 注意水封瓶要保持低于胸腔水平。水封瓶应每日 更换消毒。 4、如做负压吸引,应掌握适应证,顽固性气胸或 气体较多,肺压缩较久,胸腔闭式引流效果不佳 时,可考虑使用负压吸引。 5、急、慢性脓胸和恶性胸腔积液时,第一瓶为集 液瓶,第二瓶为水封瓶。 6、胸腔闭式引流术治疗时可出现的并发症:局部 出血、胸膜反应、皮下气肿、纵隔气肿、穿刺孔 或胸腔内的感染、引流管可能会反复堵塞或自行 脱出。脓气胸或脓胸患者可出现引流口长期不愈 合而形成窦道等,应给予相应处理。 谢谢大家

注意事项

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