中国感染性休克指南

中国严重脓毒症/脓毒性休克 营养治疗指南（2014） 概 念 脓毒症(sepsis）：明确或可疑的感染引起的全身炎症反应综合症 严重脓毒症（severe sepsis ）：指脓毒症伴有器官功能障碍或 组织灌注不良 组织灌注不良：脓毒性休克、乳酸升高或少尿 脓毒性休克（septic sepsis）：充分液体复苏后仍持续低血压 全身炎症反应综合症（SIRS）：是因感染或非感染因素引起机体 失控自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应 SIRS Ø体温38或36 Ø心率90次/分 Ø呼吸频率20次/分或过度通气PaCO32mmHg ØWBC12×109/L 或4×109/L或幼粒细胞10% 诊断标准 严重脓毒症和脓毒性休克 ：脓毒症伴由其导致的器官功能障碍 和/或组织灌注不足，满足下述任意一项： 脓毒症所致低血压SAP 40mmHg,MAP 1mmol/l 进行足够的液体复苏，尿量仍 34.2mmol/L PLT 1.5) 证 据 等 级 A 随机对照研究 B 降级的随机对照研究或升级的非随机 对照研究 C 非随机对照研究 D 个案报告或专家意见 推 荐 程 度 1 强 （recommend ） 2 弱 （suggest ） 内 容 初始复苏 液体与液体的反应性 碳酸氢钠 血制品 缩血管药物 正性肌力药物 受体阻滞剂 感染 机械通气 镇静与肌松 免疫调理 深静脉血栓预防 营养支持治疗 血糖管理 持续性肾脏替代治疗 糖皮质激素 应激性溃疡 中医中药治疗 初始复苏 早期目标导向的液体复苏（EGDT） 前6小时的液体复苏目标 （ 1 B ） 中心静脉压 8-12mmHg 平均动脉压65mmHg 尿量 0.5 mL kg-1 h -1 中心静脉或混合静脉血氧饱和度70%或65% 初始复苏 l推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中， 乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标 (1 D ) lEGDT可降低短期病死率，对远期病死率影响不大 首选复苏液体为晶体液(1B) 不建议使用羟乙基淀粉进行脓毒性休克的液体复苏(2B) （可增加肾损伤机率） 可考虑联合应用白蛋白(2B)（可降低液体的正平衡量） 可考虑使用限氯晶体液复苏（减少稀释性高氯性酸中毒 发生） 液体与液体反应性 对无自主呼吸和心律失常、非小潮气量通气的患者，可 选用脉压变异(PPV)、每搏量变异(SVV)作为患者液体反 应性的判断指标 机械通气、自主呼吸或心律失常患者，可选用被动抬腿 试验(PLR)预测患者的液体反应性 液体与液体反应性 碳酸氢钠 由低灌注引起的高乳酸血症，当pH值7.15时， 不建议使用碳酸氢盐来改善血流动力学状态或减 少血管活性药物的使用(2B) 血制品 建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血症 或急性出血的患者，可在Hb70 g/L时输注红细胞，使 Hb维持在7090 g/L(2B) 对无出血或无计划进行有创操作，不建议预防性输注新 鲜冰冻血浆(2D) 血制品 当严重脓毒症患者PLT10×109/L且不存在明显出血 ，以及当PLT20×109/L并有明显出血风险时，建议 预防性输注血小板。当存在活动性出血或需进行手术 、有创操作的患者PLT50×109/L(2D) 缩血管药物 初始目标平均动脉压应65mmHg （1C） 首选去甲肾上腺素 （1C）（室性心律失常发生率低） 快速性心律失常风险低或心动过缓，用多巴胺(2C) 不推荐将低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A) 可用肾上腺素联合或替代去甲肾维持血压（2B) 使用缩血管药物者，条件允许下尽快置入动脉导管监测 血压 缩血管药物 在去甲肾基础上加用小剂量血管加压素来升高MAP或减少去 甲肾用量(2B)；当其他缩血管药物未达到足够的MAP，可用 较大剂量的血管加压素用于挽救治疗 不建议使用苯肾上腺素治疗脓毒性休克，除外下述情况： (1)应用去甲肾引起严重心律失常；(2)持续的高心输出量和 低血压；(3)当正性肌力药/缩血管药物与小剂量血管加压素 联合应用仍未能达到目标MAP时，用苯肾上腺素进行挽救治 疗(2C) （可减少每搏量） 正性肌力药 心功能不全或尽管已取得了充足的血容量和足够的MAP仍 出现灌注不足征象，建议输注多巴酚丁胺(2C) 如达到充足的液体复苏和足够的MAP，CO仍低，可考虑使 用左西孟旦(2C)（钙增敏剂，可提高SV、CO和心指数，心 率和心肌耗氧不增加） 不推荐使心指数达到超常水平(1B) 受体阻滞剂 如果充足的液体复苏后CO不低、心率较快可考虑 使用短效受体阻滞剂 感 染 对有潜在感染的重症患者行常规脓毒症筛查 (2C) 抗菌药前，留取标本进行需、厌氧瓶培养或特殊的培养(1C) 涉及真菌时，G试验(2B)和/或GM试验和抗甘露聚糖抗体检测 (2C) 用PCT早期诊断(2B) 明确诊断者1 h内开始使用有效的静脉抗菌药 (1C) 感 染 初始经验性治疗覆盖所有可能致病菌，单药或多药联合(1B) 有明确病原学依据，考虑降阶梯治疗(1D) 低水平的PCT可作为停用抗菌药物的参考(2C) 疗程一般为710 d(2C) 流感病毒引起的尽早进行抗病毒治疗 对可能有特定感染源者，尽快明确感染源，采取措施(2C) 小潮气量：6ml/Kg （1B） 平台压30cmH2O （2B） 设定PEEP防止呼气末肺泡塌陷（1C） 俯卧位通气尤其是PaO2/FiO2 100mmHg（2B） 轻度ARDS试用无创通气（2C） 高频震荡通气不能改善病死率(2A) 无组织低灌注时，限制性液体治疗（2C） 机械通气 脓毒症导致的ARDS 镇静与肌松 机械通气者采用程序化镇静治疗（2A） 脓毒症所致严重ARDS可早期短疗程(48 h)应用 神经肌肉阻滞剂(2C) 免疫调理 不建议严重脓毒症或脓毒性休克的成人患者常 规静脉注射免疫球蛋白(2B) 深静脉血栓预防 无禁忌证的情况下，应用肝素进行深静脉血栓的 预防(2B) 营养支持治疗 存在“营养风险”（NRS2002法3分） 预计患者持续57天不能正常进食 复苏后血流动力学稳定者尽早开始营养支持(48h内)，首选肠 内营养。小剂量血管活性药物不是使用早期肠内营养的禁忌 证(2C) 存在营养风险的患者，早期应避免过度喂养，采用允许性低 热卡/渐进性喂养的非全量喂养，以2025kcal/kg为目标， 蛋白1.2-1.5g kg-1 d -1(2C) 营养支持治疗 肠内营养35d不能达到目标量的50%，添加补充性肠外营 养(2C) 对脓毒性休克患者不推荐使用谷氨酰胺； 应用含鱼油的脂肪乳能缩短脓毒症合并ARDS患者机械通气 和ICU住院时间，但对病死率并无影响(2C) 血糖管理 伴有高血糖的严重脓毒症患者，应控制血糖10 mmol/L， 采用规范化血糖管理方案(1A) 每1-2小时测定血糖，直到血糖水平和胰岛素输注量均达稳 定状态，每4小时监测血糖 持续性肾脏替代治疗（CRRT） 建议脓毒症合并肾衰的患者，如需肾脏替代治疗， 应采用持续血液净化（CRRT）(2D) 不建议使用高容量血液滤过(HVHF)治疗脓毒症合 并急性肾损伤(2B) 糖皮质激素 不推荐常规使用糖皮质激素治疗脓毒性休克(1B) 应激性溃疡 使用H2受体拮抗剂(H2RA)或质子泵抑制剂(PPI) 预防有出血危险患者发生应激性溃疡(2B) 优先使用PPI(2C) 中医中药 脓毒症治疗的要旨即在初期截断其病势，防止其 向重度脓毒症方向发展。