中医妇科学课件之产后发热

产后发热 目的要求 1、掌握产后发热的定义及辨证论治，重 点掌握感染邪毒型产后发热的传变规律及治 疗 2、熟悉产后发热的病因病机 3、了解产后发热的预防和预后 概述 o1、定义： o产褥期内，出现发热持续不退，或突然高热 寒战，并伴有其它症状者，称之。 o与生理性发热鉴别：1、阴虚发热 o 2、蒸乳热 o 本病的感染邪毒型发热，与西医产褥感染 可互参，可危及产妇生命，为死亡的四大原 因之一，发病率为17·2。 2、特点： 时间性：产褥期内，多在产后24小时以后 的10日多见。 特殊内环境 ：多虚多瘀，血室正开 热型不一: 发热恶寒 高热寒战 乍寒乍热 低热不退 可伴有生殖道及全身症状:腹痛 恶露异常 全身症状 3、沿革 产后发热的记述最早见于：战国时代内经· 素问 “乳子而病热”。 汉代金匮要略产后病有4条经文论治产后 发热,占主要地位：分别为大承气汤、阳旦汤、竹 叶汤证治，并在杂病中提出“热入血室”病证及小 柴胡汤治之。 宋代妇人大全良方 首见“产后发热”病名 明确产后发热多虚多瘀的发病机理 “当作热入血室治之” 明代妇人规最全面论述产后发热的辩证论治。 清代张氏医通提出“三冲”、“ 三急”的危急重症。 医宗金鉴提出“产后发热之故，非止一端” 。 叶天士、吴又可论产后发热列入到温病学中或热入 血室论治。 1964年版中医妇科学·产后发热编入“感染邪毒”型”， 一直沿用至今。 二、病因病机 1 感染邪毒： 接生不慎 护理不洁 邪毒乘机侵入胞宫，蔓延全身， 不禁房事 邪正交争发热 邪毒壅盛，或治不及时热入营血，热陷心 包危及生命 2 外感：产后百节空虚，腠理不密，卫阳不固，外 邪乘虚侵入或正值暑期，感受暑邪营卫不 和而发热 3 血瘀：产后恶露不畅，当下不下，瘀血内停，阻碍 气机，营卫不通，郁而发热。 4 血虚：产时、产后，失血过多，阴血骤虚，阳浮于 外 血虚伤阴，相火偏旺 发热 o 指分娩或产褥期生殖道的创面受到细菌 的侵袭，引起生殖道局部的或全身的炎症变 化，称为产褥感染。 o 此病多发生在产后10天内，也可发生在 产褥期的其他时间。过去产褥感染曾是产妇 死亡的四大原因之一。现在，由于卫生条件 的改善，采用无菌接生技术，抗生素的普遍 应用，使炎症在早期就已得到控制，严重的 产褥感染已很少发生。但在偏远、落后的地 区，产褥感染还威胁着产妇的生命。 产褥感染 病理及临床表现 1 急性外阴、阴道、宫颈炎 2 急性子宫内膜炎、子宫肌炎 3 急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎 4 急性盆腔腹膜炎、弥漫性腹膜炎 5 血栓性静脉炎、双侧股白肿：类杆菌或厌氧 性链球菌是常见的致病菌，在血流淤滞或静 脉壁受损的基础上，细菌分泌肝素酶，分解 肝素，促成凝血，子宫壁胎盘面感染上述细 菌后，引起盆腔血栓性静脉炎。 下肢静脉炎多继发于盆腔静脉炎表现 为驰张热，下肢持续性疼痛，局部静脉压痛 或触及硬索状，使血液回流受阻，引起下肢 水肿，皮肤发白，称“股白肿” o6 脓毒血症以及败血症 感染血栓脱落进入 血液循环引起脓毒血症，随后可发展为 感染性休克和迁徙性脓肿（肺脓肿、左肾 脓肿），如病原菌大量进入血液循环病繁 殖形成败血症，表现为持续高热、寒战， 全身明显的中度症候组昂可危及生命。 三、诊断与鉴别诊断 1、诊断： 病史：妊娠晚期不节房事，产程不顺， 接生不慎，产创护理不洁；产后 失血过多，产后不禁房事，外感， 情志不遂史等 临床表现：发热为主，（发热恶寒 高热寒 战 乍寒乍热、低热不退）伴全身及生 殖道 症状。 检 查：关键是检查是否感染邪毒，此型重症 威胁产妇生命。 妇科检查：可发现生殖器官感染体征等 辅助检查：血分析、胸透；血液、阴道或宫腔排 出物的病菌培养十药敏；B超：宫腔 有无残留胎盘胎 ,盆腔有无脓肿。 产褥感染可出现生殖道全身脓毒败血症等。请看 图片： 2、鉴别诊断 蒸乳发热、乳痈发热、产后小便淋痛 o病理： o外阴、阴道、宫颈炎 o宫旁组织炎及脓肿形成 o 盆腔腹膜炎、腹膜炎、胸膜炎 o 菌血症、败血性肺炎 o 血栓性静脉炎、双侧股白肿 o 败血症、脓栓可见于肺、肾、甲状腺、 眼、关节或其他器官。 生殖器官感染途径 图1 粘膜上行性感染 图3 血循感染 图2 淋巴性感染 急性输卵管炎 o深部静脉血栓形成 血 栓 性 静 脉 炎 危重症处理 1、产褥感染支持疗法 抗感染 双黄连、穿琥宁、醒脑静 急重证中西医结合 2、产后中暑 迅速改善环境 纠正酸中毒体征 预防感染 四、辨证论治 辨证要点： 热型、 腹痛、恶露 王淑贞实用妇产科学P458指出： “约有1312产褥感染首先出现的症状并 不是发热。据国外报导44例死于阴道分娩的败血症 患者，首先出现的症状是恶露异常，接着才出现的 症状是发热；死于剖腹产后败血症的患者，首先出 现的是恶心呕吐、腹胀、肠鸣减弱等腹膜炎症状。” 治疗原则：以调气血，和营卫为主 危急重证须中西医结合抢救 1、感染邪毒(按卫、气、营、血传变规律) 主证： 热型:发热恶寒或突然高热寒战 腹痛:多在下腹全腹压痛、反跳痛、 全身感染症状及舌脉 恶露:异常、色紫暗如败酱，有臭气 治法：清热解毒，凉血化瘀 方药： （1） 解毒活血汤医林改错加银花、黄 芩、益母草 (2) 五味消毒饮合失笑散、大黄、败酱草、 益母草 。 大黄泻下攻积、清热泻火、凉血解 毒、逐瘀通 腑。 药理研究其有较强抗感染作用，能 降低内毒素，早期应用阻止 病情发展。 (3) 下腹外敷双柏散 随证治疗： (1)若高热不退，大汗出、烦渴引饮，脉虚 大而 数，治宜清热除烦、益气生津。 方：白虎加人参汤。 (2)阳明腑实，热结在里，治宜急下存阴。 方：大黄牡丹皮汤或大承气汤加味。 (3)热入营血，治宜清营解毒，散瘀泻热。 方：清营汤。 (4)热陷心包，高热不退，中医治宜清热解毒、清 心开窍，选用安宫牛黄丸、紫雪丹、醒脑静、清 开灵之类。 补充：盆腔血栓性静脉炎产后发热 714天，抗 感染治疗无效、弛张热、白细胞升 高、下肢肿、硬、瘀、痛（脉痹）中医治疗以清 热解毒、活血化瘀、祛湿通络抵当汤、四妙 勇安汤加减。 西医认为多为内源性细菌所致，且多为需氧菌 和厌氧菌的混合感染。一般可选青霉素及 先锋霉素、灭滴灵静滴；严重者用第三代 头孢菌素，常选用先锋必、复达欣、菌必 治，短时加地塞米松以发挥抗炎，抗毒素 和抗休克作用。 盆腔脓肿及胎盘残留的处理。 2、外感型：(分清风寒、风热、中暑之异，参考内科 学)，但由于产后外感发热的内环境不同， 有自身特点： （1）外邪常留少阳 产后百脉空虚，恶露未净， 热入血室 临床大量报导用小柴胡汤加减治疗产后发热。 如罗元恺教授用此方经验:舌红少苔或无苔者 不用本方，方中主药柴胡劫肝阴。需用小柴胡退 热时,柴胡重用12-25克。热多寒少加白薇15-30克 、青蒿9-10克。太子参易党参去大枣 （2）常兼胃肠积热，适当加清胃肠积热之品以消 导。如银花、连翘、内金、莱菔子、神曲、芒果核 。尽量少用麦芽、山楂以免回乳。 （3）常兼瘀血内阻，热与血结，选加血分药： 如丹皮、白薇、益母草之类。 （4）产后中暑参考温病学。 （5）常可致产后身痛、关节痛。 三、血虚型 主证： 身有微热+血虚证 治则：养血益气，和营退热 方药：(1)八珍汤加黄芪地骨皮 (2)补中益气汤(甘温除热) (3)阴虚用加减一阴煎 四、血瘀型 主证：寒热时作十血瘀证 治则：活血化瘀，和营除热 主方：(1)生化汤+丹皮、益母草、白薇 预后与转归 o血虚、血瘀-症情较轻 o外感-变化多，可内传，其中中暑发热较 重。 o感染邪毒-最急最重，危及生命，可致残疾 预防与调护预防与调护 l（见教材 P201 ） 现代研究简介 1、发病特点探讨 2、辨证要点的研究 3、退热法研究 4、危重病案总结报道 5、发挥特长，防治结合(生化汤) 6、中西医结合扬长补短，抢救产褥感染 结语 1、本病以预防为主。 2、诊断强调“三审”及西医检查。 3、辨证抓住热型、恶露及腹痛三大要点。 治疗遵循“勿拘于产后，亦勿忘于产后”的原则。 4、临床以感染邪毒最急最重，按卫气营血传变。外感发 热可按伤寒六经传变。中暑发热病情较重，威胁生命。 5、产后发热中感染邪毒发热可导致盆腔炎、腹膜炎、胸 膜炎、盆腔血栓性静脉炎以及后遗产后身痛、关节痛等 病证，退热后仍需追踪随访，防患于未然。 6、本病涉及妇产科学、内科学、外科学、温病学、伤寒 学、金匮学，中西医相关内容。